Presidente de WONCA: El valor de Vasco
Mini Hippokrates en la playa
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Un viaje reciente para hablar en una reunión celebrada en Aveiro, Portugal, me llevó 1.000 años. El tiempo de viaje real era de aproximadamente 24 horas. La reunión duró 3 días. Sin embargo, el viaje me dio la oportunidad de reflexionar sobre la vida de Vasco da Gama, que vivió hace 500 años. También me inspiró a mirar hacia el futuro 500 años más.
El propósito ostensible de mi visita era asistir al 30 º Encontro Nacional de MGF (30 ª Reunión Nacional de Médicos Generales y de Familia) de la Associação Portuguesa de Medicina Geral e Familiar (APMGF).
Portugal tiene una población de unos 10 millones de personas y 40.000 médicos. APMGF tiene 4.000 miembros, de un total de 5.700 médicos de familia portugueses. Las mujeres constituyen aproximadamente el 80% del total de los médicos de medicina de familia y de los residentes. La formación de postgrado supone 4 años. Hay alrededor de 400 residentes nuevos cada año, que representan aproximadamente una cuarta parte de los graduados en medicina.
Un equipo de atención primaria en Portugal consta normalmente de un médico, una enfermera y un asistente administrativo. Las reformas aprobadas en 2005 proporcionan varias opciones para la organización y el pago de la atención primaria. El modelo tradicional (Unidade de Cuidados Personalizados de Saúde o "USCP") por lo general, tiene un médico general que trabaja con un equipo de trabajo constituido por los servicios de salud. Hay tres modelos bajo el programa de la reforma (Unidade de Saúde Familiar o "USF"): los modelos A, B y C. Todos los USF permiten seleccionar a sus propios equipos, empezando por el modelo A. En el modelo B, hay incentivos económicos si se logran determinados objetivos de rendimiento. El modelo C aún no se ha implementado, pero significaría crear grupos de médicos privados que se unen para ser contratados por la administración, suponiendo crear algo similar a una cooperativa. Dependiendo de la configuración de la práctica, los médicos de familia ganan entre 1.800 € (tradicional) a 4.000 € (Modelo B) al mes, frente a los 800 euros obtenidos mensualmente por el trabajador medio portugués.
Días difíciles
Los últimos años no han sido fáciles para Portugal. La crisis fiscal ha impulsado una serie de medidas de austeridad. El desempleo es de aproximadamente un 15%. El gasto en salud ha sido reducido un 9% por parte del gobierno. Como funcionarios públicos, el impacto relativo en los médicos de familia ha sido aún mayor, pues han sufrido algunas disminuciones salariales de hasta el 30%. Esperaba encontrar médicos de familia portugueses enojados y desalentados en el Encontro o en los centros de salud que visité. Estaba equivocado.
Si bien existía la preocupación y la frustración, el estado de ánimo general era de confianza y solidaridad. Los médicos de familia describieron sus problemas financieros como un reflejo del dolor económico compartido por todos los portugueses. Mostraban un mayor sentido de responsabilidad por la salud de sus pacientes y el éxito del sistema de salud durante estos tiempos difíciles. En resumen, demostraron algo que se necesita desesperadamente, pero que no se encuentra siempre: liderazgo.
Observando el trabajo de cuidado primario
He visitado el Centro de Salud de Aveiro, que es el principal centro de atención primaria en esa ciudad. Fue sorprendente encontrar los 3 modelos operativos ubicados en el mismo edificio. Había 2 USCP (tradicional) y dos USF (un modelo A y uno B Modelo), ocupando cada uno su propia ala del edificio. Cada consultorio estaba formado por 6-8 médicos y era responsable de alrededor de 15.000 pacientes, que eran asignados generalmente a un equipo de consultas. El centro de salud está abierto desde las 8.00 hasta las 20.00 h. Aquellos servicios que eran requeridos fuera del horario de atención habitual eran remitidos al hospital.
El establecimiento estaba limpio y bien equipado. Cada una de las cuatro alas tenía su propio color, que era reforzado por el color de los uniformes usados por el personal. Fue interesante observar que las instalaciones eran un poco más bonitas en el ala Modelo B, seguido por el Modelo A y luego las alas tradicionales. En otras palabras, incluso trabajando en el mismo sistema de atención primaria de salud en el mismo edificio, se constató que las prácticas que eran más autónomas y más centradas en el rendimiento recibían más dinero, ya que presumiblemente, obtenía mejores resultados y mayor satisfacción del paciente. Se expresó cierta preocupación acerca de las posibles desigualdades que resultaban de estos modelos, especialmente cuando se encuentra todo bajo un mismo techo.
La Dra Veronica Colaco y el profesor Rich Roberts. Destaca el ribete purpura en su bata, que es el color de su unidad (izquierda)
La Dra Veronica con un recien nacido y sus padres (derecha)
En la USF del ala Flor de Sal (Modelo A), la Dra. Verónica Colaço fue mi anfitriona. Durante un día normal de trabajo, que supone 7 horas de consulta, ve entre 20 y 30 pacientes. Me mostró el sistema de registro electrónico de salud, que facilita el intercambio de listas de información entre los centros de salud y los hospitales. Amablemente, me permitió observarla con los pacientes, entre los cuales se incluía un bebé recién nacido traído por sus padres para empezar su cuidado. Me complació ver que la Dra. Colaço brinda atención a todos los grupos de edad y en una amplia variedad de problemas, incluyendo la cirugía menor. También me habló de la formación en Portugal con la Dra. Joana Cristina Díaz, directora de la formación de residencia en el Centro de Salud de Aveiro. En el momento de mi visita, el Centro contaba con 8 residentes ("Internos"), seis en Medicina de Familia, y varios estudiantes de enfermería.
En general, me quedé impresionado con el sistema de atención primaria portugués. Los médicos de familia parecían estar bien entrenados y altamente motivados. Parecían estar muy dispuestos, y aún más cuando disponen de una cantidad razonable de tiempo por consulta (unos 15 minutos), a proporcionar una gama más amplia de servicios a familias enteras. Otros sistemas limitan a menudo los médicos de familia a ciertos grupos de edad (por ejemplo, sólo para adultos) o limitan su tiempo de consulta a 3-5 minutos por paciente. Estos límites reducen el impacto positivo que los médicos de familia pueden tener en la salud de sus pacientes y comunidades.
Regreso a Vasco
Otro de mis deberes agradables en Aveiro fue hablar con el responsable portugués de Vasco da Gama Movement (VdGM), que toma el nombre de uno de los exploradores más celebrados de la época de los descubrimientos. Fundada en 2005, VdGM (www.vdgm.eu) fue el primer grupo multinacional en el mundo formado por y para médicos de familia jóvenes de la región europea. VdGM promueve la educación y la formación, los intercambios Hipócrates, el intercambio más allá de Europa (especialmente Canadá y América Latina), la investigación, y la imagen de los médicos de familia y de la medicina familiar. Al igual que su homónimo que descubrió una ruta alrededor de África desde Europa a la India, VdGM quiere dar a conocer nuevas orientaciones de la Medicina de Familia.
La reunión de VdGM en Aveiro reunió a 30 médicos de familia jóvenes, 13 de los cuales habían participado recientemente en un programa de intercambio. Uno de los programas de intercambio es Hipócrates, un intercambio de dos semanas que permite a los participantes observar el cuidado de pacientes en atención primaria; y el otro, es "Hippokrates mini", que está conectada a una reunión como el Encontro y ofrece una semana de muestra en otro sistema de salud. Los lugares para estos intercambios son revisados, aprobados y supervisados para asegurar experiencias de aprendizaje de calidad. Los participantes del intercambio que asistieron al Encontro venían de la República Checa, Francia, Luxemburgo, Portugal, Rusia y España. Fue muy inspirador escuchar a los jóvenes médicos describiendo sus experiencias de intercambio y las perspectivas que adquirieron al pasar un tiempo en otro sistema de atención de salud. Su entusiasmo por la Medicina de Familia y su compromiso de mejorar la salud de aquellos a quienes sirven me dio esperanza para nuestra próxima generación de médicos de familia líderes.
El presidente Joao Carlos y el profesor Richard Roberts delante del Centro de salud Aveiro
Más sobre Vasco
Intrigado por el nombre elegido por VdGM, hice más investigaciones sobre Vasco da Gama. Los historiadores consideran su viaje a la India como un momento trascendental en la historia de la humanidad. Se creyó imposible su travesía de 10.000 kms sin precedentes a través de mar abierto, que ha sido considerada un paso clave hacia la globalización. Al igual que las historias más heroicas, sin embargo, hay más en esta narración.
A menudo pensamos en héroes como figuras solitarias superando considerables dificultades para llevar a cabo grandes logros. La mayoría de los héroes, sin embargo, dependen de otros en su búsqueda de inspiración y apoyo. Gran parte del éxito de da Gama fue el resultado de otros que le apoyaron o se presentaron ante él. El rey Juan II estaba dispuesto a poner fin a la dependencia de la monarquía sobre la nobleza mediante la creación de la Real Hacienda a través del comercio. La India fue vista como la solución financiera a un problema político. El comercio de especias con la India fue visto como una oportunidad de oro, si tan solo se lograba encontrar un camino sin trabas. Hasta la expedición de da Gama, los venecianos controlaban gran parte del comercio europeo con la India a través de una ruta con Oriente Medio. En consecuencia, el rey estaba dispuesto a apostar por un joven capitán de unos 20 años para encontrar un camino alrededor de África hasta la India. Algunos exploradores anteriores, como el príncipe Enrique el Navegante y Bartolomeu Dias, elaboraron mapas de la costa africana y demostraron que era posible dar la vuelta al Cabo de Buena Esperanza hasta alcanzar el Océano Índico. Pero da Covilhã y Afonso de Paiva viajaron por Oriente Medio para investigar por su lado sobre el comercio de especias y confirmar las riquezas potenciales.
El 20 de mayo de 1498, da Gama y sus naves llegaron a la India, más de 10 meses después de salir de Lisboa, en julio de 1497. No fue sino hasta agosto 1499 que da Gama regresó a Portugal. Durante los 25 meses en el mar, la expedición de da Gama perdió más de la mitad de sus hombres y dos de sus cuatro barcos. La riqueza de Portugal y su poder creció después de la expedición de da Gama, pero no por las razones que uno podría esperar.
Los dos barcos que llegaron de nuevo estaban cargados de especias suficientes para dar un rendimiento 60 veces mayor que los fondos invertidos en la expedición. El puesto de Portugal como fuerza dominante en el mar fue asegurado por el viaje de da Gama. Sin embargo, da Gama finalmente fracasó en su intento de obtener contratos en la India y en África Oriental para el comercio futuro. Sus tácticas despiadadas, tales como disparar con cañones sobre los civiles o cercenar las manos de los comerciantes que competían entre sí, apartaron a potenciales socios comerciales, que se negaron a tratar con él. Durante los siguientes 20 años, da Gama fue un paria político. En 1519, después de amenazar con trasladarse a España como Magallanes había hecho, da Gama fue nombrado Conde de Vidigueria por el rey Manuel I y se convirtió en el primer conde portugués que no era aristócrata desde su nacimiento.
Las lecciones del Vasco
Tengo la esperanza de que sin estirar la analogía demasiado, pueda contar con que da Gama nos enseñe algunas cosas acerca de la Medicina de Familia. El acto heroico de da Gama fue el encontrar la inspiración y utilizar el conocimiento aprendido de otras personas para asumir un gran riesgo y lograr una visión audaz. Los médicos de familia tienen una visión audaz similar: un mundo más sano y más equitativo, en el que cada familia tiene un médico de cabecera. Creemos esto porque sabemos que tener un médico de familia mejora la efectividad, eficiencia y equidad de los servicios de salud. Vamos a lograr esta visión solo por recordar la sabiduría de aquellos que nos precedieron, al responder a las nuevas circunstancias que vayan surgiendo y al asumir riesgos necesarios. A medida que crecemos en número e influencia, debemos ser conscientes de que nuestro poder se gana a través de nuestro servicio a los demás. No es un derecho de primogenitura o de títulos. Nuestro reto es superar los obstáculos (¡sin cañones o amputaciones!) y mantenernos al tiempo, fieles a la visión.
Ceremonia de clausura. Reunión de los participantes del Vasco de Gama
Los médicos jóvenes de familia del VdGM que estaban en Aveiro me recordaban a esos principios básicos de liderazgo y de la visión que nos guía. Estoy seguro de que su inteligencia, innovación, entusiasmo y compromiso nos llevará a una mejor atención médica y a un mundo mejor. Espero que nuestros descendientes de dentro de 500 años miren hacia atrás y concluyan que les ayudamos a convertirse en el tipo de médicos de familia que necesitamos y que ellos pueden llegar a ser.
Profesor Rich Roberts
Presidente de la Organización Mundial de Médicos de Familia
Traducción: Eva Tudela, Spanish Society of Family and Community Medicine (semFYC) Director