Presidente de WONCA : El ascenso, descenso y ascenso de la medicina general británica

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Los titulares han pregonado el descenso más significativo de satisfacción con el National Health Service (NHS) inglés en 30 años, que ha ido de un 70 % en 2011 a un 53 % en 2012. Pero al mismo tiempo, el National Health Service fue muy admirado en las ceremonias de los Juegos Olímpicos en Londres 2012¹. ¿Dónde se sitúa la verdad? Dado que la medicina general británica es el fundamento del NHS y que también es un líder importante para la Medicina de Familia, yo estaba ansioso por conocer mejor el estatus actual y el futuro del NHS y la medicina general británica en su conjunto.

Para entenderlo todo mejor, tuve el privilegio de hablar con más de 200 personas sobre el estado del NHS y la medicina general británica durante los dos últimos años. Mis conversaciones comprendían médicos generales (GPs), pacientes que asisten a la consulta de cirugía, consultores y personal hospitalario, políticos locales y nacionales y otros líderes influyentes. Visité a profesionales en Glasgow, Londres, Manchester y Newcastle, así como en varias comunidades rurales. Aunque no me considero un experto en el tema, lo que sigue son algunas de mis ideas en cuanto a la medicina general británica. Espero que mis comentarios sean de valor y susciten un debate reflexivo sobre el resultado de las buenas, pero a veces perjudiciales intenciones, en los múltiples intentos de reformar los cuidados de salud. Para proteger a los inocentes y a los sinceros, este comentario no incluirá nombres ni fotografías que pudiesen identificar a aquellos que fueron entrevistados.

El médico general británico

Más allá del cuidado clínico, los médicos generales marcan el ritmo de muchos de los avances en la medicina general. La curiosidad organizada de Will Pickles, la innovación de la investigación basada en la práctica de Julian Tudor Hart, y el poco frecuente sentido común de John Fry han provisto de muchas de las bases científicas de la Medicina de Familia de la actualidad. Junto a otros, estos gigantes de nuestra disciplina hicieron del generalismo una búsqueda que mereció la pena: satisfactoria, desafiante, ennoblecedora e incluso divertida.

Como reflejo de la influencia de la diáspora británica y su imperio, la consecución de la medicina generalista británica se ha extendido más allá de la costa del Reino Unido. Un expatriado importante fue Ian McWhinney (foto), un británico que se trasladó a Ontario, Canadá. La reciente muerte del Profesor McWhinney es un recordatorio del tremendo papel que ha tenido en la construcción de la Medicina de Familia, especialmente en América. Otra figura clave es Maurice Word, que ayudó a aplicar estudios longitudinales en Estados Unidos, a codificar el trabajo de los médicos de familia en la Clasificación Internacional de Atención Primaria (CIAP) y fundó el Grupo de Investigación de Atención Primaria de Norte América. El número de médicos generales y médicos de familia es testigo del prestigio global de la medicina general británica, especialmente en Asia y Oriente Próximo, que intentan convertirse en miembros del Royal College of General Practitioners (RCGP) o MRCGP, en sus siglas internacionales.

Los médicos de familia británicos consiguieron un estatus casi mítico por la confianza que sus pacientes depositaban en ellos, y por su conocimiento de los hechos esenciales y del deleite de la medicina general. Por supuesto, como la mayor parte de las figuras míticas, el mito era mejor que la realidad. Los asesinos en serie como Harold Shipman y John Bodkin Adams antes que él, abusaron de esa confianza. El compromiso con las comunidades se revelaba más rápido cuando los médicos generales realizaban prácticas variadas antes de asentarse en una comunidad durante un largo periodo. El trabajo a veces no era demasiado alegre. Era duro trabajar durante muchas horas, que podían ser emocionalmente agotadoras y físicamente castigadoras.

Breve historia del NHS²

Creado en 1948, el NHS asumió que la medicina general británica serviría como cimiento para un plan de salud universal que proporcionaría cuidado universal con una financiación proveniente de los impuestos, razonable en calidad y con entrada libre. Esta suposición ha sido válida para casi el 90 % de todas las visitas que realizan los médicos generales en el NHS. El Informe de Salud Mundial de 2000, el último informe de la Organización Mundial de la Salud (OMS) que compara sistemas de salud, ha situado al Reino Unido en el número 18 por su desempeño y en el 26 por la parte de su producto interior bruto (PIB) gastada en servicios del cuidado de la salud, reflejando así un buen resultado en proporción al dinero gastado.

En los primeros años del NHS, estas premisas funcionaron bien, con una economía creciente y una población que podía hacerse cargo del coste. Luego, el mundo empezó a cambiar. El aumento del consumismo, una demografía que envejecía y era diversificada, los incrementos de costes de tecnología médica y medicamentos, las recesiones recurrentes y una economía global cambiante empezaron a rasgar la tela del NHS. Los años 70 estuvieron marcados por el descenso de la tolerancia a las colas, el aumento de la demanda del paciente para elegir y el deseo público de reducir los gastos e impuestos gubernamentales. Las autoridades regionales de salud se crearon en 1974 en un esfuerzo para mejorar el control local y de la contabilidad de los servicios de salud.

El Informe Griffiths de 1983 abogó por los "mercados internos", con la esperanza de que la promoción de la competencia aumentara la calidad y redujera los costes. El gobierno conservador de Margaret Thatcher llevó estas ideas al siguiente nivel con la aprobación en 1990 del Decreto sobre Sistema Nacional de Salud y Cuidado de Salud de la Comunidad. Esta normativa estimuló el desarrollo de Primary Care Trusts (PCT), lo que representa una evolución de las Autoridades Regionales de Salud. Esta normativa también preveía que los médicos se convirtieran en los titulares de los fondos y que negociaran los precios y servicios con los asesores de salud y con los hospitales en nombre de sus pacientes.

En 1997, cuando Tony Blair y su Partido Laborista fue elegido, se comprometió a eliminar los mercados internos y a abolir el fundholding*. En su segundo mandato, sin embargo, la posición de Blair se había desplazado a favor de los mercados internos. En 2004, el NHS inició el Programa Marco de Calidad y Resultados (QOF), que tuvo un profundo efecto en la práctica general británica, como se verá a continuación. El cambio más reciente ha sido la creación del Commissioning, un sistema que faculta a los PCT y a las juntas locales para tener la responsabilidad de proporcionar los servicios necesarios y la puesta en marcha o la contratación con organismos externos, como los hospitales, por servicios no prestados por el PCT. Algunos han descrito el sistema de Commissioning como una nueva versión del fundholding. Un 80% aproximadamente de los 100 mil millones de libras gastados anualmente por el NHS está controlado por los PCT.

El impacto de los cambios en la práctica general del NHS

Cada pocos años, los médicos británicos firman un contracto de Servicios de Medicina General (GMS) con el NHS, que describe las expectativas, derechos y responsabilidades de ambas partes para la prestación de servicios de atención primaria. Ante el descenso de interés que los estudiantes tenían en la medicina general durante la carrera, se adquirió el compromiso de trasladar más atención a la atención primaria, que aporta mejores resultados y menores costes, y con la decisión de alinear mejor los recursos y los objetivos de la atención, el NHS emprendió varias iniciativas importantes con la revisión de los contratos GMS en 2003. Esto permitió a los médicos británicos poder optar por la atención fuera de horas, algo que muchos hicieron, ya que los servicios antes mencionados representan sólo un 3% de los ingresos profesionales.

Más importante aún, el contrato de 2003 allanó el camino para el QOF³. Un programa voluntario QOF puede representar hasta el 25% del ingreso profesional de un médico general y ha contribuido a elevar los ingresos de los médicos significativamente. La práctica profesional se mide con 142 indicadores y se pueden acumular hasta 1.000 puntos, que pueden dar como resultado un aumento significativo de los ingresos de los médicos. Las mediciones clínicas (presión arterial, lípidos, etc.) representan 85 de los indicadores (máximo de 661 puntos); 45 indicadores implican medidas organizativas, tales como la formación del personal, la educación del paciente, registros médicos, y así sucesivamente (262 puntos); un indicador analiza la experiencia de los pacientes mediante el examen de la duración de la consulta, y nueve medidas son para servicios adicionales, tales como el cuidado de la salud infantil, atención a la maternidad, la detección del cáncer de cérvix y el cuidado anticonceptivo (44 puntos).

Desde la implementación del QOF, se han acelerado varias tendencias para los médicos. Las centros de salud en las que el médico de familia ejerce solo han ido dejando paso las centros de salud formados por 5 a 10 médicos: las enfermeras han asumido más funciones, tales como servir de recurso principal a la práctica en problemas específicos como la diabetes, y los médicos dedican una porción creciente de su tiempo a cumplir funciones de supervisión de salud sobre otros profesionales, que realmente proporcionan mucha parte de la atención. Los beneficios de la QOF incluyen una mejor recopilación de datos, alcance proactivo para aquellos con enfermedades crónicas o múltiples y la mejora de un número de indicadores de cuidados de la salud. Los inconvenientes de la QOF implican una conversión cada vez mayor de los médicos desde proveedores de atención hacia un perfil de gestores de otros profesionales, la toxicidad de la cultura de la medición (por ejemplo, centrándose en QOF, que mide más bien la agenda del paciente), la fragmentación de la atención de todo el equipo de atención primaria y la descalificación de los médicos que han delegado la gestión de muchos problemas de salud a otros profesionales. ⁴

A algunos les preocupa que el QOF y otros cambios del NHS socaven la relación de confianza entre el paciente y el médico, sobre la que el NHS se construyó y de la cual depende. La prisa por medir puede entrar en conflicto con la agenda del paciente. Un ejemplo revelador es el de una mujer de unos 50 años con diabetes tipo 2 e hipertensión arterial, que se presentó con un dolor de cabeza durante una consulta en la que estuve de observador. El profesional que la atendía había sido su médico durante casi 20 años y la conocía bastante bien a pesar de sus pocas visitas a la consulta. Estaba ansioso por afrontar su diabetes y presión arterial elevada, pero ella sólo quería hablar de su dolor de cabeza. A medida que fueron negociando una y otra vez sobre lo que iban a discutir, los dos se echaron a reír ante lo absurdo de la discusión. Cada uno de ellos hizo una inspiración profunda y llegaron a un acuerdo: el dolor de cabeza se abordaría ese día y ella accedió a volver la semana siguiente para sus enfermedades crónicas (no sé si regresó).

En otra consulta, tuve una conversación informativa con un concejal retirado que había servido en el PCT local y que tenía firmes opiniones sobre los cambios que habían tenido lugar en el NHS. Cuando le pregunté qué efecto había notado que tenía el contrato del 2003 en su salud, él contestó: "mi médico conduce un coche mucho más bonito, pero rara vez se le ve porque frecuentemente tiene médicos suplentes y no está disponible fuera del horario laboral." Aún más impactante fue una conversación que oí la siguiente semana durante un viaje en coche hacia el aeropuerto de Barcelona. Un eminente cirujano español conducía, yo estaba sentado junto a él y dos cirujanos británicos de renombre compartían el asiento trasero. Uno de los británicos le dijo al otro: "No puedo llamar a mi médico de cabecera fuera del horario laboral. Esto es intolerable.” Como médico de familia en los EE.UU, que tiene un sistema de salud muy centrado en la especialización, nunca habría podido imaginar a dos especialistas manteniendo esta conversación. Su debate me recordó la confianza de muchos pacientes británicos en sus médicos de familia, incluso cuando los pacientes son los médicos especialistas.

Los cambios frecuentes e importantes en el NHS hacen difícil para los pacientes y médicos adaptarse a un entorno siempre cambiante de la práctica médica. Esta frustración se refleja en la observación de un médico de familia que dijo: "el mayor problema del NHS es que los grandes cambios parecen ocurrir más o menos cada 15 minutos, sin necesidad de tener la necesidad imperiosa de un cambio."

Reflexiones finales

Los británicos se enorgullecen justificadamente del NHS, que pone énfasis en la equidad y en la promoción de la cohesión nacional. Todos los profesionales del NHS que he conocido eran brillantes, dedicados y sinceramente interesados en la mejora de la atención y la salud. Muchos de ellos, sin embargo, también parecían aplastados por los cambios frecuentes y no probados que tantas veces se les lanzaban. Me llamó la atención la disponibilidad cada vez menor de la continuidad del médico general de Gran Bretaña (muchos de los médicos que observé tenían solo algunas visitas con pacientes a la semana y a menudo tenían consultas con personas que no estaban en su lista). No es que los médicos no estén ocupados. Parece que gastan una parte creciente de sus horas en trabajo dedicado a tareas administrativas y de gestión de personal.

Ya que el médico de familia sigue siendo un miembro muy valioso y de confianza de la sociedad británica,⁵ mi preocupación es que los cambios profesionales impulsados por las estrategias y las preferencias de los médicos del NHS, acaben a la larga erosionando la base sobre la que se construye el NHS y que permite a Gran Bretaña lograr mejores resultados a costes más bajos: una relación terapéutica con un médico de familia que conoce al paciente y al que el paciente conoce y en quien confía. La genialidad de la medicina general británica ha sido mantener un firme compromiso con la persona y el lugar. Los médicos británicos tienen una larga tradición de mostrar el camino a la mayor parte del mundo médico. Mi esperanza es que puedan dirigir sus considerables aptitudes hacia la innovación de los nuevos enfoques que conduzcan a relaciones mantenidas y gratificantes que sirvan para satisfacer mejor las necesidades de los pacientes en un mundo que cambia rápidamente.

Profesor Rich Roberts
Presidente de la Organización Mundial de Médicos de Familia

Traducción: Eva Tudela, Spanish Society of Family and Community Medicine (semFYC) Director

*Nota de la traductora: Fundholding es el sistema que se ha descrito en las líneas precedentes, en el que el médico tiene responsabilidad sobre la gestión de fondos presupuestados para su zona.

REFERENCIAS

1. http://www.bbc.co.uk/news/health-18398698
2. Gorsky, Martin. "The British National Health Service 1948-2008: a review of the historiography," Soc Hist Med 2008;21(3):437–460.
3. http://www.qof.ic.nhs.uk/
4. Campbell SM, McDonald R, Lester H. The experience of pay for performance in English family practice: a qualitative study. Ann Fam Med 2008;6:228-234.
5. Tarrant C, Stokes T, Baker R. Factors associated with patients’ trust in the general practitioner: a cross-sectional survey. Br J Gen Pract 2003;53(495):798-800.