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POEMs em Português
Infopoems® oferece ao Global Family Doctor acesso a esta coleção de Poems - (Patient-Oriented Evidence that Matters), las evidencias que são relevantes para os pacientes. São produzidos pela Infopoems® - O sistema de alerta clínico™
POEMs em portuguêse traduzidos e comentados nesta edição por
SOBRAMFA- Sociedade Brasileira de Medicina de Família
Index- Clique no título em baixo para visualiza-lo.
Diagnóstico de incontinência urinária com três perguntas
Biópsia de nódulo sentinela = menos linfedema e melhor qualidade de vida (ALMANAC)
Ondansentrona é efetiva para gastroenterite com vômitos
Acupressão tem melhor desempenho que fisioterapia para lombalgia
Ressonância não é precisa no diagnóstico de esclerose múltipla
Ventilação não invasiva é efetiva para edema pulmonar
Estrógeno isolado não aumenta risco de câncer de mama
Assistência por telefone é efetiva para abandono do tabagismo
Vacina bivalente contra o HPV é efetiva por 4,5 anos
Enoxaparina é melhor do que heparina para IAM com elevação de ST
ISRS associados a resultados neonatais adversos
Aspirina é prevenção para eventos em pacientes com doença arterial periférica (DAP)
Riscos superam benefícios no uso da aspirina/ AINES na prevenção do câncer de colo-retal
Morfina melhora tosse crônica e intratável
Diretrizes para o gerenciamento das TVP (AAFP e ACP)
Glitazonas podem ser benéficas após angioplastia
Restauração dental com amálgama de mercúrio é segura para crianças
Mamografias resultam em excesso de diagnósticos
Reduzir homocisteína não reduz DCV (HOPE 2)
Ácidos graxos ômega 3 não afetam mortalidade
Benefício da soja na prevenção do câncer de mama é incerto
Bloqueio simpático pode melhorar qualidade de vida na hiperidrose
Isoflavonas melhoram humor de mulheres no pós-menopausa
Imersão imediata em água quente é o melhor para queimadura de água-viva
Fondaparinux reduz mortalidade em pacientes com IAM
Probióticos são úteis nas diarréias associadas a antibióticos
Paroxetina prolongada previne depressão recidivante em idosos
Antibiótico reduz flatulência e empachamento também na síndrome do cólon irritável
Levo, amoxa e IBP são mais efetivos para H pylori persistente
Fondaparinux reduz mortalidade em pacientes com IAM
Telitromicina não tem benefício significativo na asma (TELICAST)
Cálcio e vitamina D previnem quedas
Morfina associada ao cetorolaco é a melhor escolha para cólica renal
Temperatura do conduto auditivo não é confiável na detecção de febre
Drogas antidepressivas aumentam risco de suicídio em crianças
Monitoramento e tratamento não são necessários no refluxo vésicoureteral moderado em crianças
Ropivacaína epidural precoce não aumenta taxa de cesarianas
Descolamento da membrana no início da indução do parto ajuda
Temperatura do conduto auditivo não é confiável na detecção de febre
Gerenciamento da síndrome anticorpo anti-fosfolípide
Oximetria de pulso fetal não reduz partos operatórios
Umidade a 100% não é melhor do que nebulização normal no tratamento do crupe
8 achados clínicos identificam AVC's
Ácido úrico é mau preditor de complicações na pré-eclâmpsia
Uso de corticóides na artrite reumatóide é seguro com baixas doses
Droperidol é melhor antiemético do que a metoclopramida e a proclorperazina
Dexametasona reduz náuseas em pacientes submetidos a colecistectomia laparoscópica
Topiramato é ligeiramente melhor do que o placebo no tremor essencial
Obesidade não afeta resultados de cinco anos da prótese no joelho
AAS e estatinas só são custo-efetivos nos pacientes de alto risco
Tala rígida é igual a faixa nas fraturas do galho verde em crianças
ACO’s que contêm norentindrona proporcionam menos dias de sangramento se usados continuamente
Diretriz: rastreamento da displasia congênita do quadril tem evidências insuficientes
Prematuros com doença cardíaca congênita têm 72% de mortalidade
Dietas com poucos carboidratos são iguais às que contêm poucas gorduras
Insulina intensiva só é útil se permanência na UTI for maior do que três dias
Fondaparinux é preferível nas síndromes coronarianas agudas
Tratamentos excisionais da displasia cervical associados a resultados adversos
Natalizumab reduz recidivas e incapacidade na EM recorrente
Kiwi® tem maior probabilidade de falhas
Ropirinol pode ser efetivo para síndrome das pernas irrequietas
Recidiva da depressão é alta quando se interrompem as medicações durante a gravidez
Progesterona subcutânea alivia dor da endometriose
Maioria dos neonatos de extremo baixo peso se tornam adultos funcionais
Auto-monitoramento da anticoagulação é superior nas embolias venosas
Câncer relacionado a alguns tratamentos para diabetes
Duloxetina é efetiva para fibromialgia em algumas mulheres
Rimonabant (Acomplia) é minimamente efetivo para perda de peso
Lesão miocárdica prediz mortalidade nas intoxicações por CO
Estatinas são equivalentes na prevenção da doença cardiovascular
Antivirais são ligeiramente efetivos contra o influenza em adultos saudáveis
Teste do PNB é benéfico na ICC com doença pulmonar
Lesão miocárdica prediz mortalidade nas intoxicações por CO
Cefalosporinas são geralmente seguras para os pacientes alérgicos à penicilina
Rimonabant (Acomplia) é minimamente efetivo para perda de peso
Intolerância a glicose é preditor de mortalidade entre não-diabéticos
Tratamento clínico efetivo para obstrução parcial do delgado
Rastreamento com sangue oculto não reduz mortalidade por todas as causas
"Resfriado no peito" em vez de "bronquite" reduz uso desnecessário de antibióticos
Maioria dos neonatos de extremo baixo peso de tornam adultos funcionais
ISRS aumentam risco de hipertensão pulmonar em recém-nascidos
Vacina contra o HPV previne NIC's
Auto-monitoramento da anticoagulação é superior nas embolias venosas
Conduta expectante é opção aceitável nas hérnias inguinais
Vacina contra o HPV previne NIC's
Tanto faz ficar ou não gritando “Força!” durante o parto
Aspirina reduz risco de acidentes cardiovasculares e aumenta risco de sangramentos
Inalação de solução hipertônica é efetiva na fibrose cística
Pais preferem participar da decisão terapêutica na OMA
Inibidor da ECA retarda progressão da disfunção renal (creatinina entre 3 e 5 mg/dl)
Medidas seriadas do PNB prevêem risco de morte e ICC após síndrome coronariana aguda
Pés frios aumentam probabilidade de sintomas de IVAS
Dieta rica em ômega 3 reduz ligeiramente os sintomas da DPOC
Pelargônio é efetivo para sintomas da bronquite aguda
Yoga é efetiva para lombalgia
Citalopram não é teratogênico
Alta ingesta de fibras não está associada a redução no risco de câncer cólo-retal
Prescrever antibióticos não economiza tempo
Antipsicóticos: segurança para os idosos é semelhante entre os diferentes agentes
Beta-bloqueadores não previnem varizes gastro-esofágicas
Redução dos antibióticos dados a crianças com garganta inflamada não aumentou complicações raras
Plasil EV reduz náuseas e desconforto durante inserção de sonda nasogástrica
ACO’s são seguros para portadoras de LES
Pais preferem participar da decisão terapêutica na OMA
Enxerto é igual a angioplastia na isquemia grave dos MMII, mas custa mais (BASIL)
Fenofibrato não previne episódios coronarianos no DM (FIELD)
Tratamento clínico efetivo para obstrução parcial do delgado
Vacina pertussis acelular tem efetividade entre 63% e 92%
Tretinoína tópica pode acelerar cura das úlceras diabéticas
TC helicoidal auxilia no gerenciamento de pacientes de PS com dor abdominal inespecífica (GAPEDS)
Metoprolol precoce no IAM: sem benefícios e com possíveis prejuízos (COMMIT; CCS-2)
Gerenciamento do diabetes durante o Ramadã
Associação da gabapentina à morfina é ligeiramente melhor para as nevralgias do que o uso isolado de uma das duas
25% dos pacientes com fibrilação atrial paroxística desenvolvem fibrilação atrial crônica em 5 anos
Oxigênio hiperbárico previne grandes amputações em diabéticos
Inibidores da ECA benéficos para diabéticos
Idade maior do que 55 e fatores de alarme aumentam a chance de neoplasia digestiva alta
Estrógeno aumenta risco de doença biliar
Aumentar os níveis de HDL traz poucos benefícios
Fisioterapia ajuda pouco na lombalgia
Cirurgia bariátrica funciona para obesidade mórbida
Fluticasona ns asma funciona melhor quando associada ao salmeterol (estudo GOAL)
Antioxidantes não previnem cânceres gastro-intestinais e aumentam a mortalidade geral
Anti-agregamento plaquetário oral otimizado para doença vascular
Existe eficácia no uso da acupuntura em osteoartrite de joelho
Supressão da acidez gástrica associada com o aumento do risco de pneumonia
Redução de lipídios no diabetes tipo 2 é valiosa
Omeprazol 20 mg = 40 mg na dispepsia ácida em atenção primária
O uso regular de beta-bloqueadores reduz o uso de fraturas
Heparina de baixo peso molecular (HBPM) é igualmente eficaz no embolismo pulmonar (EP)
Períodos curtos de tratamento com corticoesteróides são eficazes para sepse
Não se recomenda screening de rotina para doenças cardíacas
Não é necessário o uso de luvas estéreis para reparos de lacerações
Medidas de pressão arterial em casa complementam medidas no consultório
Diagnóstico de incontinência urinária com três perguntas
Questão clínica
A incontinência de esforço pode ser diferenciada da urge-incontinência com o uso de um questionário?
Resumo
Um questionário simples de três itens - e uma pergunta, em particular - pode diferenciar a incontinência como predominantemente de esforço ou de urgência em três de cada quatro mulheres. O questionário escrito pode ser preenchido pelas próprias mulheres e leva cerca de 30 segundos.
Nível de evidência: 2 b
Referência
Brown JS, Bradley CS, Subak LL, et al, for the Diagnostic Aspects of Incontinence Study (DAISy) Research Group. The sensitivity and specificity of a simple test to distinguish between urge and stress urinary incontinence. Ann Intern Med 2006;144:715-723.
Desenho de estudo: avaliação de teste diagnóstico
Apoio financeiro: indústria
Casuística: base populacional
Discussão
Os autores desse estudo testaram um questionário de 3 itens para ver se ele poderia, de maneira precisa, diferenciar a urge-incontinência da incontinência de esforço em mulheres. Através de anúncios, eles recrutaram mulheres de pelo menos 40 anos de idade e que tinham incontinência urinária não tratada (por uma média de 7 anos) em uma ampla gama de graus de gravidade. Todas as 301 mulheres de estudo completaram o questionário escrito e então foram extensivamente avaliadas por um urologista ou ginecologista que não estava ciente das respostas às questões. O padrão-ouro foi a revisão cega da avaliação expandida por um segundo especialista que não estava ciente dos resultados do questionário ou da conclusão do primeiro especialista. A incontinência de esforço foi diagnosticada em 44% das pacientes, há urge-incontinência em 40%, a mista em 14% e as outras causas em 3%. Em comparação com o padrão-ouro, o questionário teve uma sensibilidade de 0,75 em uma especificidade de 0,77 para a urge-incontinência e uma sensibilidade de 0,86 e uma especificidade de 0,60 para a incontinência de estresse. Dada a distribuição similar dos tipos de incontinência, as perguntas terão um valor preditivo positivo de 73% para a incontinência de estresse e 75% para a urge-incontinência. O questionário é o seguinte: (sendo que apenas a questão número 3 foi usada para determinar o diagnóstico):
1-Você deixou escapar urina para (mesmo que só um pouquinho) nos últimos três meses?
2-Nos últimos três meses você deixou escapar urina:
a) quando realizando alguma atividade tal como tossir, assoar o nariz, levantar peso ou fazer exercício?
b) quando você sentiu urgência ou a sensação de que você necessitava esvaziar sua bexiga?
c) sem atividade física ou sensação de urgência?
3-Durante os três últimos meses, você perdeu urina com maior freqüência:
a) quando estava realizando uma atividade física tal como tossir, assoar nariz, levantar peso ou fazer exercícios? (diagnóstico: esforço)
b) quando você sentiu urgência ou sensação de que precisava esvaziar a bexiga mas não conseguiu chegar ao banheiro a tempo? (diagnóstico: urgência)
c) sem atividade física e sem a sensação de urgência? (diagnóstico: outra causa)
d) com a mesma freqüência quando realizando atividade física e com senso de urgência? (diagnóstico: misto)
Biópsia de nódulo sentinela = menos linfedema e melhor qualidade de vida (ALMANAC)
Questão clínica
A biópsia do linfonodo sentinela é preferível sobre a dissecação-padrão dos nódulos axilares em pacientes submetidas a cirurgia por câncer de mama?
Resumo
Em comparação com a dissecação-padrão dos nódulos axilares, a biópsia do linfonodo sentinela está associada a menos linfedema e melhor qualidade de vida em pacientes submetidos a cirurgia por câncer de mama em estágio inicial que clinicamente parecem estar com nódulos negativos.
Nível de evidência: 2 b
Referência
Mansel RE, Fallowfield L, Kissin M, et al. Randomized multicenter trial of sentinel node biopsy versus standard axillary treatment in operable breast cancer: the ALMANAC Trial. J Natl Cancer Inst 2006;98:599-609.
Desenho de estudo: ensaio clínico randomizado controlado (não cego)
Apoio financeiro: governamental
Distribuição da amostra: mascarada
Casuística: pacientes internados (qualquer localização) com seguimento ambulatorial
Discussão
Nesse estudo multicêntrico, mulheres com menos de 80 anos com programação de uma ampla excisão local ou mastectomia por câncer de mama invasivo com linfonodos clinicamente negativos foram aleatoriamente distribuídas para receberem a dissecação padrão dos nódulos axilares (n = 496) ou a biópsia do linfonodo sentinela (n = 495). Os cirurgiões participantes tinham que ter realizado pelo menos 40 biópsias de linfonodos-sentinela que foram seguidas de ressecções axilares mais invasivas. Se o cirurgião tivesse identificado o linfonodo sentinela em pelo menos 90% das vezes, poderia participar. Os principais resultados - linfedema e qualidade de vida - foram avaliados por intenção de tratamento. Ao final de um ano, 2,1% dos pacientes do tratamento-padrão relataram linfedema de moderado a grave em comparação com 0,8% daqueles tratados com a biópsia do linfonodo sentinela (número necessário para tratar = 80). As participantes submetidas à biópsia do nódulo sentinela relataram melhor qualidade de vida, medida pelo Trial Outcome Index of the Functional Assessment of Cancer Therapy--Breast (FACT-B), uma medida específica para câncer de mama. Ao final de um ano, os pesquisadores tiveram os dados de seguimento completo de apenas 82% das pacientes, o que tem o potencial de afetar os resultados gerais.
Ondansentrona é efetiva para gastroenterite com vômitos
Questão clínica
A ondansentrona é segura e efetiva para crianças desidratadas com gastroenterite?
Resumo
A ondansentrona (Zofran) administrada a crianças de leve a moderadamente desidratadas devido a diarréia e vômitos melhora sua habilidade de aderir à reidratação oral e reduz a necessidade de hidratação intravenosa.
Níveis de evidência: 1 b
Referência
Freedman SB, Adler M, Seshadri R, Powell EC. Oral ondansetron for gastroenteritis in a pediatric emergency department. N Engl J Med 2006;354:1698-1705.
Desenho de estudo: ensaio clínico randomizado controlado (duplo cego)
Apoio financeiro: governamental
Distribuição da amostra: mascarada
Casuística: pacientes de pronto-socorro
Discussão
Apesar de a reidratação oral ser o tratamento de escolha para crianças que se apresentam com gastroenterite, ela pode ser um desafio quando o paciente não consegue manter nada no estômago. Isso leva ao uso excessivo da hidratação intravenosa, particularmente quando se leva em consideração a escassez de tempo que ocorre nos departamentos de emergência. Esses autores consideraram incluir qualquer criança de leve a moderadamente desidratada que tivesse tido pelo menos um episódio de diarréia e um episódio de vômito nas 4 horas anteriores. Aquelas com um peso corporal de menos de 8 kg que estavam gravemente desidratadas pelo uso de sintomas padronizados (exemplo: pele fria ou úmida, mucosas muito secas, ausência de lágrimas, taquicardia moderada, anúria por pelo menos seis horas e letargia) e aquelas com co-morbidades significativas foram excluídas. Das 243 crianças inicialmente consideradas, 215 foram submetidas à distribuição aleatória (por processo mascarado) para receberem ondansentrona ou placebo. A dose de ondansentrona foi 2 mg para as crianças que pesavam entre 8 e 15 kg, 4 mg para aquelas que pesavam de 15 a 30 kg e 8 mg para as que pesavam mais do que 30 quilos. As doses foram repetidas se as crianças vomitassem dentro de quinze minutos após terem ingerido a medicação. A idade média das crianças foi 28 meses, 57% eram do sexo masculino e elas tiveram, em média, seis episódios de diarréia e 9 episódios de vômito nas 24 horas anteriores. Os grupos foram semelhantes na linha de base e a análise foi por intenção de tratamento. As crianças que receberam ondansentrona tiveram uma probabilidade menor de vomitar enquanto recebiam a hidratação (14% versus 35%; P = 0,001; número necessário para tratar [NNT] = 5), tiveram menos episódios de vômito (0,18 versus 0,65; P = 0,001) e tiveram menor probabilidade de necessitarem de reidratação intravenosa (14% versus 31%; P = 0,003; NNT = 5). Não houve diferença no número de crianças que necessitaram de hospitalização ou na porcentagem das que retornaram ao departamento de emergência. A droga foi bem tolerada, apesar de haver uma média de 0,9 episódios adicionais de diarréia para as crianças que receberam a ondansentrona.
Acupressão tem melhor desempenho que fisioterapia para lombalgia
Questão clínica
A acupressão é mais efetiva do que fisioterapia para a dor lombar baixa?
Resumo
A acupressão foi significativamente mais efetiva do que as modalidades-padrão de fisioterapia e exercício na redução das pontuações de incapacidade e dor em pacientes com lombalgia crônica.
Nível de evidência: 1 b
Referência
Hsieh LL, Kuo CH, Lee LH, Yen AM, Chien KL, Chen TH. Treatment of low back pain by acupressure and physical therapy: randomised controlled trial. BMJ 2006;332:696-700.
Desenho de estudo: ensaio clínico randomizado controlado (cego-simples)
Apoio financeiro: auto financiado ou sem financiamento
Discussão
Os pesquisadores taiwaneses que conduziram esse estudo envolveram 129 pessoas com dor lombar baixa por pelo menos um mês que compareceram a uma clínica ortopédica. Utilizando o questionário de incapacidade de Roland e Morris, 63% dos pacientes envolvidos tinham uma incapacidade mínima, com uma pontuação entre 0 e 12 (de 24 possíveis|). Utilizando a distribuição mascarada, os pesquisadores designaram os participantes a receberem seis sessões de fisioterapia de rotina ou acupressão no período de um mês. A terapia física poderia incluir tração manual pélvica, manipulação vertebral, termoterapia, terapia com luz infravermelha, estimulação elétrica e terapia com exercícios, de acordo com a condução de um fisioterapeuta. A acupressão foi administrada por um único terapeuta. A análise foi por intenção de tratamento. Seis meses após o fim do tratamento, a dor, os dias de ausência no trabalho ou escola e a satisfação foram significativamente melhorados com a acupressão. A incapacidade foi significativamente menor nos pacientes tratados com a acupressão do que nos que usaram fisioterapia, com uma pontuação média na escala de Roland e Morris de 2,2 versus 6,7 (p = 0,0001). As pontuações no questionário de incapacidade de Oswestry modificado também foram significativamente melhores com acupressão - uma média de 6,3 pontos melhor em 54 possíveis.
Ressonância não é precisa no diagnóstico de esclerose múltipla
Questão clínica
A imagem por ressonância magnética nuclear é precisa ao confirmar ou descartar a esclerose múltipla?
Resumo
A imagem por ressonância magnética nuclear (RMN) não é particularmente útil para confirmar ou descartar a esclerose múltipla (EM). Confiar nela para fazer o diagnóstico resultará em diagnósticos excessivos e utilizá-la para descartar a doença o fará deixar passar cerca de metade dos pacientes que acabarão por receber um diagnóstico clínico.
Nível de evidência: 1 a
Referência
Whiting P, Harbord R, Main C, et al. Accuracy of magnetic resonance imaging for the diagnosis of multiple sclerosis: systematic review. BMJ 2006;15:875-884.
Desenho de estudo: revisão sistemática
Apoio financeiro: governamental
Casuística: variada (meta-análise)
Discussão
Os autores dessa revisão sistemática reuniram 29 estudos que avaliaram a precisão diagnóstica da RMN em pacientes com suspeita de EM realizando buscas em 12 bases de dados e nas listas de referências dos estudos identificados. Dois revisores selecionaram os estudos para inclusão: 18 dos selecionados eram estudos de coorte e onze eram de desenho inferior (caso-controle). A RMN foi realizada e um diagnóstico feito, e então os pacientes foram seguidos por períodos entre 7 meses e 14 anos para determinar se eles tinham uma esclerose múltipla clinicamente definida. A RMN não é muito efetiva nem em confirmar nem em descartar a doença. Assumindo uma probabilidade de presença de EM de 60%, um resultado positivo da RMN (pelo menos uma lesão) aumenta a probabilidade para apenas 75% a 84% (razão de probabilidade positiva = 2,0-3,4), significando que um em cada quatro ou cinco pacientes será rotulado de maneira incorreta. Se o resultado da RMN for negativo, a probabilidade de o paciente ser portador de esclerose múltipla ainda fica entre 43% e 57% (razão de probabilidade negativa = 0,1-0,9).
Ventilação não invasiva é efetiva para edema pulmonar
Questão clínica
A ventilação por pressão positiva não invasiva é efetiva no tratamento de pacientes com edema pulmonar agudo cardiogênico?
Resumo
Os pacientes que apresentam edema pulmonar agudo cardiogênico tratados com ventilação não invasiva por pressão positiva têm menor probabilidade de morrer no hospital ou de necessitarem de ventilação mecânica do que os que recebem os cuidados-padrão.
Nível de evidência: 1 a
Referência
Peter JV, Moran JL, Phillips-Hughes J, Graham P, Bersten AD. Effect of non-invasive positive pressure ventilation (NIPPV) on mortality in patients with acute cardiogenic pulmonary oedema: a meta-analysis. Lancet 2006;367:1155-1163.
Desenho de estudo: meta análise (de ensaios de randomizados controlados)
Apoio financeiro: desconhecido/não declarado
Casuística: pacientes internados (quaisquer)
Discussão
Essa equipe revisou de maneira sistemática múltiplas bases de dados, utilizando uma estratégia de pesquisa sensível para encontrar 23 pequenos ensaios randomizados controlados sobre ventilação não invasiva, podendo esta ser por pressão positiva contínua (CPAP) ou do tipo bi-level. Os dados foram extraídos de maneira independente por dois pesquisadores, sendo as discrepâncias resolvidas por consenso. Os autores não relatam se a decisão de incluir ou excluir estudos foi também realizada de maneira independente. Além disso, eles não dizem se procuraram por estudos não publicados. Os estudos aptos incluíram mais de 1300 pacientes com edema pulmonar cardiogênico. A ventilação não invasiva foi mais efetiva do que os cuidados habituais na prevenção de mortalidade intra-hospitalar (11,7% versus 21,3%; número necessário para tratar [NNT] = 11; IC de 95%%: 7-21), sendo que não houve diferenças entre o CPAP e a ventilação bi-level. De maneira semelhante, os pacientes que receberam ventilação não invasiva necessitaram de ventilação mecânica com menos freqüência (11,9% versus 28,1%; NNT = 7; 5-9), sem diferenças entre os resultados entre CPAP e bi-level. Os dados foram altamente consistentes entre os estudos. Uma vez que há a possibilidade de vieses de publicação a favor dos resultados positivos, os resultados de um ensaio maior (se porventura algum vier a ser realizado) podem não parecer tão bons.
Estrógeno isolado não aumenta risco de câncer de mama
Questão clínica
A terapia estrogênica não contrabalançada em mulheres histerectomizadas no pós-menopausa aumenta o risco de câncer de mama?
Resumo
A terapia estrogênica isolada não aumenta o risco de câncer de mama de mulheres no pós-menopausa com histerectomia anterior. As mulheres que recebem estrógeno têm maior probabilidade de receberem exames adicionais após resultados questionáveis de mamografias, o que tem o potencial de levar a maior ansiedade e redução da qualidade de vida. A decisão para se usar estrógeno em mulheres no pós-menopausa após histerectomia deveria ser individualizada com base nos riscos e benefícios potenciais em geral. As mulheres com maior probabilidade de se beneficiarem da terapia estrogênica incluem as que têm calores incapacitantes e maior risco de fraturas osteoporóticas. Sempre que possível o tratamento deveria ser limitado aos primeiros 5 anos (ou menos) após a menopausa.
Nível de evidência: 1 b
Referência
Stefanick ML, Anderson GL, Margolis KL, et al, for the WHI Investigators. Effects of conjugated equine estrogens on breast cancer and mammography screening in postmenopausal women with hysterectomy. JAMA 2006;295:1647-1657.
Desenho de estudo: ensaio clínico randomizado controlado (duplo-cego)
Apoio financeiro: governamental
Distribuição da amostra: mascarada
Casuística: pacientes ambulatoriais (quaisquer)
Discussão
A terapia de reposição hormonal que utiliza tanto os estrógenos quanto a progesterona aumenta o risco de câncer de mama invasivo. O risco em mulheres no pós-menopausa com histerectomia anterior tratadas apenas com estrógenos ainda não está bem determinado. Como parte do Women's Health Initiative (WHI), os pesquisadores distribuíram aleatoriamente (por processo mascarado) 10.739 mulheres no pós-menopausa, com idades entre 50 e 79 anos, com histerectomia anterior, para receberem 0,625 mg por dia de estrógenos conjugados eqüinos ou placebo. Os indivíduos que avaliaram os dados permaneceram cegos à distribuição dos grupos de tratamento. O seguimento foi efetivo para quase 95% das participantes por uma média de 7,1 anos. Pelo uso da análise por intenção de tratamento, foram observadas reduções não significativas nas incidências de câncer de mama invasivo e de câncer de mama em geral nas mulheres que receberam os estrógenos. Um número significativamente maior de mulheres de receberem estrógenos teve resultados de mamografias questionáveis que exigiram avaliações adicionais de curto prazo (36,2% versus 28,1% em um período de 7 anos).
Assistência por telefone é efetiva para abandono do tabagismo
Questão clínica
O aconselhamento telefônico é mais efetivo do que os cuidados habituais para ajudar os pacientes a abandonar o tabaco?
Resumo
Um programa de aconselhamento baseado em ligações telefônicas é efetivo em ajudar adultos motivados a parar de fumar. Os participantes desse estudo eram veteranos que tinham fumado por uma média de 40 anos e um de cada oito deles foi capaz de ficar abstinente por pelo menos 6 meses.
Nível de evidência: 1 b
Referência
An LC, Zhu SH, Nelson DB, et al. Benefits of telephone care over primary care for smoking cessation. Arch Intern Med 2006;166:536-542.
Desenho de estudo: ensaio clínico randomizado controlado (cego-simples)
Apoio financeiro: governamental
Distribuição da amostra: mascarada
Casuística: pacientes ambulatoriais (de atenção primária)
Discussão
Esse estudo foi conduzido com a participação de pacientes de cinco clínicas de atenção primária dos Centros Médicos de Administração dos Veteranos de Guerra dos EUA. Todos os pacientes que compareceram a uma clínica de atenção primária por qualquer razão receberam pelos correios uma solicitação para participar desse estudo. Os fumantes (90% homens; 95% brancos; idade média = 57 anos) que estavam dispostos a estabelecer uma data de abandono do hábito e possuíam telefone (n = 838) foram distribuídos para receberem os cuidados usuais ou aconselhamento telefônico. Os pacientes do grupo de cuidados habituais receberam materiais de auto-ajuda pelo correio. Eles não receberam nenhum agendamento específico para uma consulta de atenção primária, apesar de 64% dos pacientes terem realizado uma consulta nos primeiros três meses de estudo. O cuidado telefônico, adaptado do protocolo da California Smokers Helpline, consistiu de uma ligação telefônica inicial de 45 minutos de duração, seguida de ligações adicionais. Um pouco mais do que a metade (52%) dos pacientes do grupo de cuidados habituais usou medicações. No grupo de cuidados telefônicos, entretanto, 90% usaram medicações. A maioria (72%) dos pacientes do grupo de aconselhamento telefônico receberam pelo menos três ligações e o número médio ligações foi 7,7. Após doze meses, 13% do grupo de cuidados telefônicos e 4,1% do grupo de cuidados habituais relataram ter abandonado o cigarro por pelo menos seis meses (número necessário para tratar = 11; IC de 95%: 6 - 27). A análise foi por intenção de tratamento, mas não ocorreu nenhuma validação objetiva do abandono do cigarro.
Vacina bivalente contra o HPV é efetiva por 4,5 anos
Questão clínica
É possível uma vacina conferir proteção de longo prazo contra as linhagens do papilomavírus humano associadas ao câncer de colo de útero?
Resumo
Uma vacina bivalente contra os tipos 10 e 16 do papilomavírus humano (HPV) é bem tolerada e efetiva na redução da infecção por HPV e das anormalidades citológicas a ela associadas por pelo menos 4,5 anos.
Nível de evidência: 1 b
Referência
Harper DM, Franco EL, Wheeler CM, et al, for the HPV Vaccine Study group. Sustained efficacy up to 4.5 years of abivalent L1 virus-like particle vaccine against human papillomavirus types 16 and 18: follow-up from a randomised control trial. Lancet 2006; 367:1247-55.
Desenho de estudo: ensaio clínico randomizado controlado (duplo-cego)
Apoio financeiro: indústria
Distribuição da amostra: mascarada
Casuística: base populacional
Discussão
Já havíamos revisado o relato inicial desse estudo (Lancet 2004; 364:1757-65), o qual demonstrou, após 27 meses, que uma a vacina bivalente ativa contra os sorotipos 18 e 16 era mais efetiva do que o placebo na redução da infecção por HPV e das anormalidades citológicas associadas a ela. Nesse estudo os investigadores fornecem um seguimento adicional sobre 776 de 1113 mulheres de estudo original que receberam as três doses da vacina ou placebo e para as quais a distribuição de tratamento permaneceu duplo-cega. No estudo original, as mulheres eram aptas se tivessem entre 15 e 25 anos de idade, não mais do que seis parceiros sexuais e nenhuma história de condiloma ou câncer de colo. Foram administrados vacina ou placebo a 0, 1 e 6 meses. Na análise por intenção de tratamento para o período de acompanhamento subseqüente, a redução absoluta em novas infecções para HPV foi 7,4% (número necessário para tratar [NNT] = 14; IC de 95%: 10 - 23). Se combinados os resultados para eventos que ocorreram durante o período inicial de estudo, a redução absoluta é de 13,7% (NNT = 8; 6 - 10). Além disso, nenhuma mulher vacinada desenvolveu lesão NIC 1 ou pior associada aos HPV 16/18 (apenas duas desenvolveram atipias associadas aos HPV 16/18) em comparação com 1,7% das que receberam placebo (NNT = 59; 30-182). De maneira interessante, essa vacina também pareceu ter alguma proteção cruzada contra os HPV 45 e 31. São necessários dados e análises adicionais para a compreensão dos mecanismos de proteção cruzada e sua importância para o desenvolvimento de lesões. E, finalmente, a vacina foi bem tolerada: um total de 14% das mulheres vacinadas relataram pelo menos um efeito colateral adverso em comparação com 22% das que receberam placebo; 3% relataram pelo menos um surgimento de doença crônica em comparação com 5% das que tomaram placebo e 4% relataram pelo menos um efeito adverso sério em comparação com 5% das que tomaram placebo.
Enoxaparina é melhor do que heparina para IAM com elevação de ST
Questão clínica
Qual é o melhor anticoagulante - enoxaparina ou heparina não fracionada-para os pacientes submetidos a trombólise por infarto agudo do miocárdio com elevação do segmento ST?
Resumo
Para cada 1000 pacientes tratados com enoxaparina em vez de heparina não fracionada houve 15 infartos do miocárdio não fatais a menos, 7 revascularizações urgentes a menos e 6 mortes a menos, mas houve quatro episódios a mais de hemorragia importante não fatal.
Nível de evidência: 1 b
Referência
Antman EM, Morrow DA, McCabe CH, et al, for the ExTRACT-TIMI 25 Investigators. Enoxaparin versus unfractionated heparin with fibrinolysis for ST-elevation myocardial infarction. N Engl J Med 2006;354:1477-1488.
E desenho de estudo: ensaio clínico randomizado controlado (duplo cego)
Apoio financeiro: indústria
Distribuição da amostra: mascarada
Casuística: pacientes internados (quaisquer) com segmento e ambulatorial
Discussão
Os pacientes submetidos a trombólise por infarto do miocárdio com elevação do segmento ST geralmente recebem heparina não fracionada por 48 horas além da aspirina. As heparinas de baixo peso molecular tais como a enoxaparina já se mostraram superiores à heparina não fracionada para as síndromes coronarianas agudas mas a comparação não foi feita para os pacientes com elevação do segmento ST. Nesse estudo multicêntrico, 20.506 pacientes que se encaixavam em critérios-padrão para infarto agudo do miocárdio com elevação do segmento ST e se apresentaram ao pronto-socorro dentro de 6h do início dos sintomas foram tratados com um agente fibrinolítico (alteplase, em sua maior parte) e aleatoriamente distribuídos (por processo mascarado) para receberem heparina não fracionada titulada até um tempo de tromboplastina parcial ativada entre 1,5 e 2,0 por 48h ou enoxaparina dosada de acordo com a idade e a função renal do paciente. Por exemplo, pacientes com menos de 75 anos e função renal normal receberam 30 mg em bolus endovenoso seguido de 1 mg/kg por via subcutânea a cada 12h por um total de 8 dias ou até alta hospitalar, o que viesse primeiro(duração mediana na terapia com o Renato heparina e com a 7 dias). Os pacientes foram seguidos por trinta dias I os resultados foram avaliados por um comitê cego à distribuição do tratamento. A análise foi por intenção de tratamento e os grupos foram equilibrados ao início de estudo. Após trinta dias houve menos mortes e ia em não fatais no grupo da inata Catarina (9,9% versus 12,0%; P = 0,01; número necessário para tratar [NNT] = 46). A maioria desse benefício se deveu aos IAM não fatais (3,0 versus 4,5), apesar de haver também uma tendência em direção a menos mortes (6,1% versus 7,5%) Entretanto, os sangramentos importantes foram ligeiramente mais comuns no grupo que recebeu a enoxaparina (2,1% versus 1,4%; P = 0,01; número necessário para causar dano = 142).
ISRS associados a resultados neonatais adversos
Questão clínica
O uso dos inibidores seletivos da recaptação da serotonina no ano anterior ao nascimento está associado a baixo peso ao nascer, parto pré-termo, morte fetal ou convulsões neonatais?
Resumo
O uso de inibidores seletivos da recaptação da serotonina (ISRS) no ano anterior ao parto está associado a um maior risco de prematuridade, morte fetal e convulsões neonatais. Entretanto, esses dados observacionais são enfraquecidos pela necessidade de se fazerem ajustes difíceis para outros fatores importantes os quais, acredita-se, têm relação causal com os resultados estudados (tais como pobreza e dependência de drogas).
Nível de evidência: 2 b
Referência
Wen SW, Yang Q, Garner P, et al. Selective serotonin reuptake inhibitors and adverse pregnancy outcomes. Am J Obstet Gynecol 2006;194:961-966.
Desenho de estudo: estudo de coorte (retrospectivo)
Apoio financeiro: governamental e de fundação
Casuística: base populacional
Discussão
Nesse estudo retrospectivo de coorte, os resultados das gestações de 972 mulheres canadenses que receberam pelo menos uma prescrição de um ISRS foram comparados com os de 3878 mulheres que não usaram essas drogas. O pareamento foi realizado com base no ano de nascimento da criança, tipo de instituição em que ele ocorreu e código postal da mãe. As mulheres que tomaram o ISRS tiveram uma probabilidade maior de serem mais idosas, receberem auxílios sociais, terem maior paridade, maiores taxas de gestações múltiplas e maiores taxas de dependência de drogas. Os autores fizeram ajustes para todos esses fatores e para a dependência materna de drogas. Não foram apresentados dados de outros fatores de confusão em potencial, tais como o tabagismo. Riscos significativamente maiores foram encontrados para baixo peso ao nascer (odds ratio ajustada [AOR] = 1,56; 1,19-2,11), nascimento pré-termo (AOR = 1,57; 1,28-1,92), morte fetal (AOR = 2,23; 1,11-4,93) e convulsões neonatais (AOR = 3,87; 1,00-14,99). Não foram encontradas associações adversas para malformações congênitas ou resultados maternos.
Aspirina é prevenção para eventos em pacientes com doença arterial periférica (DAP).
Questão clínica:
Doses baixas de aspirina é uma ação efetiva para prevenir eventos vasculares sérios em pacientes com DAP?
Resumo
Doses baixas de aspirina podem prevenir eventos em pacientes com DAP, apresentando um NNT de 14 em 2 anos. Este estudo foi muito pequeno para avaliar se existe uma redução de risco de eventos isquêmicos na perna. Muito destes pacientes tinham uma indicação de aspirina baseada na presença de diabetes ou doença coronariana.
Referência
Critical Leg Ischaemia Prevention Study (CLIPS) Group; Catalano M, Born G, Peto R. Prevention of serious vascular events by aspirin amongst patient with peripheral arterial disease: randomized, double-blind trial. Journal of Internal Medicine 2007;261:276-284.
Desenho do estudo:
Estudo randomizado controlado(duplo-cego) (LOE = 1b)
Financiamento
Industria+ fundação
Cauística
Ambulatório
Resumo
O estudo original deste estudo foi recrutar 2000 pacientes com DAP. Entretanto, isto se tornou complicado devido a aspirina estar sendo usada por muitas indicações, e o recrutamento foi interrompido no paciente 366. Um evento vascular sério foi definido com fatal, ou não fatal, infarto ou derrame, ou morte que não poderia ser incluída se a causa fosse não cardíaca como câncer.Isquemia das pernas foi definida como dor isquêmica ao repouso por mais de duas semanas, com ou sem gangrena ou úlceras. Pacientes foram randomizados em 4 grupos: aspirina 100mg dia, anti-oxidantes (vitamina E 600 mg, vitamina C 250mg, e beta-caroteno 20mg); ambos; ou nenhum. Pacientes diabéticos foram incluídos. Pacientes foram seguidos de 3 meses até 2 anos. Existe uma redução significante em eventos com o grupo da aspirina: 7 dos 185 versus 20 de (4% vs 11%; P = .02; NNT = 14; 95% CI, 8-53). Isquemia crítica das pernas aconteceu em 2.7% dos pacientes em uso de aspirina versus 4.4% dos pacientes em uso de placebo.Assim como em outros estudos as vitaminas não trouxeram benefícios. Nenhum tratamento foi associado ao aumento de eventos adverso no estudo pequeno em questão.
Riscos superam benefícios no uso da aspirina/ AINES na prevenção do câncer de colo-retal
Questão Clínica
Os pacientes devem ser aconselhados a tomar aspirina ou antiinflamatórios não hormonais (AINES) para prevenir câncer colo-retal?
Resumo:
A força tarefa Americana de serviços em prevenção recomenda contra o uso rotineiro da aspirina ou AINES para prevenir câncer colo-retal. O benefício aparece diminuindo o número de adenoma colo-retal, incidência de câncer, e possivelmente a mortalidade associada ao câncer, mas o risco está associado com o seu uso. Sangramentos associados a processos ulcerosos, problemas renais, e o aumento de eventos cardiovasculares são os maiores problemas.
Referência
U.S. Preventive Services Task Force. Routine aspirin or nonsteroidal anti-inflammatory drugs for the primary prevention of colorectal cancer: U.S. Preventive Services Task Force Recommendation Statement. Ann Intern Med 2007;146:361-364. Rostom A, Dube C, Lewin G, et al. Nonsteroidal anti-inflammatory drugs and cyclooxygenase-2 inhibitors for primary prevention of colorectal cancer: A systematic review prepared for the U.S. Preventive Services Task Force. Ann Intern Med 2007;146:376-389.
Desenho do estudo
Guideline (LOE = 1a)
Financiamento
Government
Casuística
Variada(guideline)
Discussão:
O guideline é baseado em uma revisão sistemática de trials randomizados, estudos caso controle, e estudos de corte avaliando a efetividade e a segurança de usar aspirina ou AINES para prevenir câncer colo-retal. Apesar de um estudo isolado com aspirina não mostrar efeito na mortalidade colo-retal, estudos com vários AINES mostram uma diminuição na incidência de adenomas e um estudo mostra uma diminuição de mortalidade geral, mas não uma redução em mortalidade atribuída ao câncer. Entretanto, este risco é contrastado com o aumento de risco de desenvolver úlceras (aproximadamente 1,5% por ano), problemas renais, e um aumento sério de eventos cardiovasculares.
Morfina melhora tosse crônica e intratável
Questão clínica
A morfina reduz as tosses crônicas e intratáveis?
Resumo
Nesse pequeno estudo de pacientes com tosse crônica refratária a antitussígenos, a morfina de liberação prolongada melhorou as pontuações de tosse. Não está claro, entretanto, se esse efeito é clinicamente significativo.
Nível de evidência: 2b
Referência
Morice AH, Menon MS, Mulrennan SA, et al. Opiate therapy in chronic cough. Am J Respir Crit Care Med 2007;175:312-315.
Desenho de estudo: ensaio clínico randomizado cruzado
Apoio financeiro: desconhecido/não declarado
Casuística: pacientes ambulatoriais (de especialidade)
Distribuição da amostra: mascarada
Discussão
Vinte e sete pacientes que haviam sido encaminhados para uma clínica especializada em tosse devido a tosse crônica não responsiva a terapia com antitussígenos foram envolvidos nesse ensaio randomizado cruzado. Os pacientes foram aleatoriamente distribuídos para receberem morfina de liberação lenta (5 mg 2 vezes ao dia) ou placebo por quatro semanas, após as quais eles foram trocados de grupo por mais quatro semanas. Os autores não descrevem se houve uma fase de latência entre os dois tratamentos, o que seria importante uma vez que pode haver algum efeito remanescente de um período para outro. O impacto da tosse nas atividades da vida diária foi melhorado sob o uso da morfina. Infelizmente, os autores não descrevem o instrumento de avaliação de maneira completa o suficiente para sabermos se a melhora foi clinicamente significativa. Os efeitos colaterais mais comuns foram constipação (40%) e tontura (25%).
Diretrizes para o gerenciamento das TVP (AAFP e ACP)
Questão clínica
Quais são as abordagens efetivas no gerenciamento dos pacientes que têm acidentes tromboembólicos venosos?
Resumo
Tanto a heparina não fracionada quanto a heparina de baixo peso molecular são adequadas para o tratamento inicial do embolismo pulmonar, mas essas diretrizes sugerem que se inicie o tratamento com uma heparina de baixo peso molecular sempre que possível. Os pacientes que têm uma trombose venosa profunda, e possivelmente uma embolia pulmonar, podem ser seguramente tratados ambulatorialmente se houver circunstâncias corretas. Use meias compressivas por pelo menos um ano para prevenir a síndrome pós-trombótica. Mantenha a anticoagulação por 3 a 6 meses em pacientes com um primeiro episódio de tromboembolismo venoso e para aqueles que têm fatores de risco transitórios. Os pacientes com TVP recidivante deveriam ser tratados por mais de doze meses. A heparina de baixo peso molecular e os antagonistas da vitamina K têm efetividades comparáveis no tratamento de longo prazo do tromboembolismo venoso e podem ser preferíveis nos pacientes que têm câncer.
Nível de evidência: 1a
Referência
Snow V, Qaseem A, Barry P, et al, for the Joint American College of Physicians/American Academy of Family Physicians Panel on Deep Venous Thrombosis/Pulmonary Embolism. Management of venous thromboembolism: a clinical practice guideline from the American College of Physicians and the American Academy of Family Physicians. Ann Fam Med 2007;5:74-80.
Desenho de estudo: diretriz de prática
Casuística: variada (diretriz)
Apoio financeiro: fundação
Discussão
Essa diretriz foi baseada em uma revisão sistemática realizada pelos centros de qualidade e prática baseada em evidência da agência arte americana para a pesquisa em saúde. Essa diretriz tem como alvo qualquer clínico que cuide de pacientes com TVP. Há uma diretriz concomitante sobre o diagnóstico das TVP. As recomendações foram amplamente derivadas de ensaios randomizados controlados de alta qualidade. Os autores encontraram 16 revisões sistemáticas de ensaios clínicos que compararam as heparinas de baixo peso molecular como a heparina não fracionada. Nenhum estudo demonstrou uma efetividade maior da heparina não fracionada sobre as heparinas de baixo peso molecular e os pacientes tratados com heparina de baixo peso molecular tiveram menos complicações hemorrágicas. Nove dessas revisões relataram que os pacientes tratados com heparina de baixo peso molecular tiveram taxas menores de mortalidade durante os três a seis meses após o tratamento em relação aos tratados com heparina na fracionada. Os pesquisadores também encontraram evidências consistentes (extraídas de estudos de coorte e ensaios randomizados controlados) de que, em pacientes altamente selecionados, o tratamento ambulatorial das TVP com heparina de baixo peso molecular economiza custos e é pelo menos tão seguro quanto o tratamento sob internação. Esses estudos usaram infra-estruturas educacionais e de cuidados domiciliares muito bem desenvolvidas como base para o gerenciamento desses pacientes. Os autores encontraram dois ensaios randomizados controlados sobre meias de compressão cujo uso se iniciou um mês após o diagnóstico. Ambos os ensaio encontraram uma redução na incidência e na gravidade da síndrome pós-trombótica com o uso das meias. Os autores encontraram onze estudos observacionais sobre TVP na gestação e concluíram que a evidência é insuficiente para gerar qualquer recomendação. Numerosos ensaios avaliaram a duração e a intensidade dos tratamentos. Para os pacientes que têm TVP devido a fatores de risco transitórios (exemplo: imobilização recente, cirurgia e assim por diante), o tratamento com a warfarina (Marevan) deveria durar pelo menos três a seis meses e com um INR-alvo entre 2 e 3. Os pacientes com um TVP recidivante deveriam ser tratados por pelo menos um ano. Os autores encontraram dados insuficientes para gerar recomendações sobre o uso de filtros de veia cava ou sobre trombólise dirigida por cateter.
Glitazonas podem ser benéficas após angioplastia
Questão clínica
O tratamento com uma glitazona após uma angioplastia é efetivo na redução da necessidade de revascularização?
Resumo
O uso de uma tiazolidinediona (glitazona) logo após uma intervenção coronária percutânea reduziu a necessidade de revascularização durante os seis meses seguintes. Esse efeito foi observado em pacientes com e sem diabetes e é provável que seja devido a outro mecanismo que não o controle glicêmico. Os estudos incluídos nessa meta análise foram pequenos e são necessárias pesquisas adicionais antes que se coloquem esses resultados em prática.
Nível de evidência: 1 a
Referência
Riche DM, Valderrama R, Henyan NN. Thiazolidinediones and risk of repeat target vessel revascularization following percutaneous coronary intervention. Diabetes Care 2007;30:384-88.
Desenho de estudo: meta análise (ensaios randomizado controlados)
Casuística: variada (meta análise)
Apoio financeiro: indústria
Discussão
Além de aumentar a sensibilidade à insulina, as glitazonas podem ter um efeito antiinflamatório e inibitório sobre as células musculares lisas das artérias. Com base nesses achados, foram realizados vários estudos para avaliar a sua efetividade após uma intervenção coronária percutânea em pacientes com e sem diabetes. Após uma pesquisa completa em diversas bases de dados, listas de citação e resumos de congressos importantes, os pesquisadores identificaram sete estudos para a inclusão, os quais avaliaram 608 pacientes-uma quantia pequena para os padrões em cardiologia. Os pesquisadores mencionam que avaliaram a qualidade das pesquisas, mas eles não incluíram essa análise no artigo. O uso e os tipos de stents não foram padronizados entre os estudos. Todos os estudos compararam o uso de uma glitazona com placebo, iniciando antes ou logo após a cirurgia, por um total de seis meses. Cinco estudos envolveram pacientes com diabetes e a maioria dos estudos foi conduzida em uma população asiática. O tratamento reduziu as necessidades de revascularização de 21% para 6,6%. Uma revascularização seria evitada para cada sete pacientes tratados com uma glitazona (número necessário para tratar igual a 6,9; IC de 95%: 5,3 - 12,5). Os resultados foram semelhantes nos estudos que envolveram pacientes diabéticos e não diabéticos. Não houve heterogeneidade entre os estudos e também não houve evidências de vieses de publicação.
Restauração dental com amálgama de mercúrio é segura para crianças
Questão clínica
As restaurações dentárias que contêm mercúrio são seguras para as crianças?
Resumo
Crianças que recebem tratamento restaurador com amálgama de mercúrio não têm pontuações significativamente melhores ou piores em avaliações neuro-comportamentais e neuro-psicológicas do que as que recebem o material de resina composta. As crianças que recebem a restauração com resina podem ter uma probabilidade maior de precisarem de mais sessões de tratamento. São necessários estudos que avaliem os resultados por um período maior do que cinco a sete anos.
Nível de evidência:1 b-
Referência
Bellinger DC, Trachtenberg F, Barregard L, et al. Neuropsychological and renal effects of dental amalgam in children. A randomized clinical trial. JAMA 2006;295:1775-1783.
Desenho de estudo: ensaio clínico randomizado controlado (duplo cego)
Apoio financeiro: governamental
Distribuição da amostra: mascarada
Casuística: base populacional
Discussão
Os riscos à saúde associados à inalação do vapor de mercúrio liberado durante a restauração dentária com amálgama de mercúrio são desconhecidos. Esses pesquisadores identificaram 534 crianças com idades entre 6 e 10 anos sem restaurações anteriores com amálgama e pelo menos dois dentes posteriores com cáries e necessitando de reparação. Os participantes aptos foram aleatoriamente distribuídos (de por processo mascarado) para receberem a restauração por amálgama padrão contendo 50% de mercúrio elemental ou com um composto de resina sem mercúrio. Todos os indivíduos que avaliaram os resultados permaneceram cegos à distribuição dos grupos de tratamento. Dados completos dos resultados estiveram disponíveis durante cinco anos para pelo menos 75% das crianças recrutadas, sendo que um número igual de crianças abandonou o estudo em cada grupo. Foi realizada uma avaliação completa da inteligência, memória auditiva, integração visual e motora, atenção e estado emocional pelo uso de ferramentas previamente validadas ao início do estudo, após três e após cinco anos. As crianças tiveram uma média de 15 superfícies dentárias restaurados durante o período de cinco anos. Pela utilização da análise por intenção de tratamento, não houve diferença estatisticamente significativa entre as crianças do grupo da amálgama e do grupo do composto em qualquer dos resultados medidos. De maneira interessante, houve um aumento não significativo do QI para as crianças distribuídas para o grupo da amálgama. O estudo teve um poder de 80% de detecção de uma diferença de três pontos nas pontuações de QI entre os grupos de tratamento. Um ensaio randomizado semelhante com duração de sete anos que envolveu 507 crianças de um outro contexto publicado na mesma edição da revista (DeRouen TA, Martin MD, Leroux BG, et al. JAMA 2006;295:1784?1792) também não relatou nenhuma diferença significativa nas avaliações neutro-comportamentais entre as crianças que receberam o tratamento com amálgama e as que receberam o composto de resinas. Nesse segundo estudo, as crianças do grupo da restauração com resina tiveram uma probabilidade maior de necessitarem de tratamentos complementares.
Mamografias resultam em excesso de diagnósticos
Questão clínica
Será que o rastreamento por mamografia resulta na identificação e no tratamento de cânceres de mama que nunca seriam clinicamente aparentes?
Resumo
Aproximadamente 10% das mulheres (IC de 95%:1%-18%) que têm câncer de mama confirmado e recebem tratamento não teriam tido sintomas clinicamente aparentes sem uma mamografia de rastreamento. Assim, além da possibilidade de ter um resultado falso-positivo na mamografia em algum momento da vida, uma de cada dez mulheres que recebem um diagnóstico real de câncer de mama é submetida a um tratamento que, apesar de aparentemente curativo, na verdade não tem nenhum efeito benéfico uma vez que ela nunca teria desenvolvido um câncer de mama clinicamente aparente.
Nível de evidência: indeterminado
Referência
Zackrisson S, Andersson I, Janzon L, Manjer J, Garne JP. Rate of over-diagnosis of breast cancer 15 years after end of Malmo mammographic screening trial: follow-up study. BMJ 2006;332:689-692.
Desenho de estudo: outro
Casuística: base populacional
Apoio financeiro: auto financiado ou sem financiamento
Distribuição da amostra: mascarada
Discussão
Existem dois possíveis resultados prejudiciais do rastreamento para o câncer de mama. O primeiro é o resultado falso-positivo, ou seja, dizer a uma mulher que ela pode ter um câncer de mama para descobrir somente na biópsia que ela na verdade não tem. O efeito adverso mais sutil é o risco de excesso de diagnósticos, no qual o câncer de mama é detectado pela mamografia em uma mulher que poderia ter vivido e morrido sem nunca saber que teve um câncer. Os autores que conduziram essa análise utilizaram os resultados do ensaio “Malmo” de rastreamento por mamografias. Esse estudo envolveu 42.233 mulheres e as distribuiu aleatoriamente para serem submetidas a mamografias ou não. Eles recrutaram as mulheres ao longo de um período de dez anos e então as acompanharam por mais 15 anos. Como seria de se esperar, um número significativamente maior de mulheres que realizaram as mamografias foram identificadas como portadoras de câncer de mama. Entretanto, continuou a haver mais diagnósticos de câncer de mama no grupo rastreado do que no grupo não rastreado, mesmo quando durante o período de seguimento as mulheres de ambos os grupos receberam mamografia regulares. Uma vez que qualquer mulher que fosse identificada como portadora de câncer de mama era excluída do grupo de rastreamento, as mulheres inicialmente não rastreadas deveriam ter tido mais neoplasias identificadas quando começaram as mamografias regulares. O fato de isso não ter ocorrido indica que houve um excesso de diagnósticos nas mulheres inicialmente designadas para o rastreamento. No geral, aproximadamente 10% (IC de 95%:1%-18%) das mulheres que receberam mamografias e um diagnóstico de câncer de mama receberam esse diagnóstico de maneira excessiva, o que significa que elas nunca teriam tomado ciência de seu câncer de mama -ou recebido tratamento -se não fosse pelo programa de rastreamento e teriam seguido até o fim de suas vidas sem qualquer repercussão.
Reduzir homocisteína não reduz DCV (HOPE 2)
Questão clínica
A suplementação alimentar visando a redução nos níveis de homocisteína é um tratamento ou prevenção efetiva para a doença cardiovascular?
Resumo
A suplementação com ácido fólico e vitaminas do complexo B não é efetiva para adultos com mais de 55 anos de idade portadores de doença cardiovascular (DCV) conhecida ou diabetes. Um segundo relato na mesma edição da revista concluiu que uma suplementação semelhante após um infarto agudo do miocárdio não foi útil e pode, na verdade, aumentar o risco de um mau resultado cardiovascular (risco relativo = 1,22; IC de 95%: 1,0-1,5).
Nível de evidência: 1 b
Referência
Lonn E, Yusuf S, Arnold MJ, et al, for the Heart Outcomes Prevention Evaluation (HOPE) 2 Investigators. Homocysteine
lowering with folic acid and B vitamins in vascular disease. N Engl J Med 2006;354:1567-1577.
Desenho de estudo: ensaio clínico randomizado controlado (duplo-cego)
Apoio financeiro: governamental
Distribuição da amostra: mascarada
Casuística: pacientes ambulatoriais (quaisquer)
Discussão
Um nível elevado de homocisteína é um fator preditor independente do risco de desenvolvimento de doença cardiovascular. A hipótese que muitos médicos e pacientes fizeram (não embasada em nenhuma evidência) foi de que a redução dos níveis de homocisteína através do uso de vitaminas do complexo B e suplementos de ácido fólico iria, portanto, prevenir ou tratar a DCV. O presente estudo é o primeiro a avaliar essa hipótese em um ensaio clínico prospectivo randomizado. Os autores envolveram 5522 pacientes com mais de 54 anos de idade e uma doença coronariana, cerebrovascular ou vascular periférica conhecida ou diabetes com mais um fator de risco para DCV. Eles distribuíram aleatoriamente os pacientes (por processo mascarado) para receberem 2,5 mg de ácido fólico, 50 mg de vitamina B6 e 1 mg de vitamina B12 ou um placebo semelhante diariamente. Os pacientes eram de países nos quais a suplementação com folato na alimentação é obrigatória (EUA e Canadá) ou não (Brasil, Europa ocidental e Eslovênia). A adesão ao tratamento foi boa. Mais de 90% dos pacientes foram seguidos por uma média de cinco anos. Os grupos foram balanceados ao início do estudo e a análise foi por intenção de tratamento. Como esperado, os níveis de homocisteína caíram e os níveis das vitaminas aumentaram no grupo de tratamento ativo. Entretanto, não houve diferença entre os grupos no risco combinado de morte cardiovascular, infarto do miocárdio ou
acidente vascular cerebral (18,8% versus 19,8%; risco relativo = 0,95, IC de 95%: 0,34-1,7). Também não houve diferenças com relação a essa combinação de resultados nos pacientes do terço superior de níveis de homocisteína (23,9% versus 24%). Não houve diferenças no resultado entre os países que fortficam ou não a alimentação com folato. Com relação aos resultados individuais, houve uma taxa ligeiramente menor de AVCs (4,0 versus 5,3%), mas um número maior de hospitalizações por angina instável (9,7% versus 7,9%) com a suplementação. O estudo teve poder de detectar uma redução relativa entre 17% e 20% no risco do resultado primário. Um segundo relato na mesma edição da revista também não encontrou qualquer benefício na prevenção secundária dos eventos cardiovasculares em pacientes com um infarto do miocárdio agudo recente (N Engl J Med 2006;345:1578?1588).Na verdade, eles encontraram evidências de um possível dano causado pela suplementação com vitamina B nesse grupo de alto risco.
Ácidos graxos ômega 3 não afetam mortalidade
Questão clínica
A suplementação com ácidos graxos ômega 3 reduz a mortalidade, as doenças cardiovasculares ou o câncer em adultos?
Resumo
No geral, a suplementação com ácidos graxos ômega 3 não reduz a mortalidade e nem as doenças cardiovasculares em comparação com o placebo. Esse estudo combinou a prevenção primária quanto secundária, ou seja, incluiu pessoas com e sem doença coronariana.
Nível de evidência: 1 a
Referência
Hooper L, Thompson RL, Harrison RA, et al. Risks and benefits of omega 3 fats for mortality, cardiovascular disease, and cancer: systematic review. BMJ 2006;332:752-760.
Desenho de estudo: revisão sistemática
Apoio financeiro: governamental
Casuística: variada (meta análise)
Discussão
Os autores dessa revisão, que constitui uma atualização de uma revisão Cochrane anterior, identificaram 48 ensaios randomizados controlados e 41 estudos de coorte que avaliaram o efeito da suplementação com óleo de peixe na mortalidade geral, nas doenças cardiovasculares e no câncer em adultos. Eles identificaram esses estudos pelo uso da rigorosa metodologia Cochrane habitual e analisaram os resultados dos ensaios randomizados de maneira separada dos dados de coorte. Os estudos incluíram pacientes com e sem doença arterial coronariana preexistente. Como resultado, os autores combinaram as pesquisas sobre prevenção primária com as secundárias. Os ácidos graxos ômega 3 foram administrados tanto como suplementos quanto como recomendação para o consumo de mais peixes oleaginosos. Nos ensaios randomizados, que envolveram mais de 30.000 pacientes, a suplementação com ômega 3 não reduziu a mortalidade de maneira significativa (risco relativo [RR] = 0,87; IC de 95%: 0,73-1,03) ou a probabilidade de um acidente cardiovascular (RR = 1,09; 0,87-1,37). Os ácidos graxos ômega 3 de cadeia longa não produziram resultados diferentes do que os de cadeia curta. Os cânceres não foram nem reduzidos nem aumentados em qualquer um dos ensaios clínicos ou estudos de coorte. A falta de benefícios demonstrada por esse estudo conflita com os resultados de uma meta análise prévia sobre o efeito em pacientes com doença arterial coronariana (Am J Med 2002;112:298?304).Entretanto, esse é o segundo estudo publicado após aquela meta análise que não encontra nenhum benefício geral.
Benefício da soja na prevenção do câncer de mama é incerto
Questão clínica
A ingestão de soja está associada a menor risco de desenvolvimento de câncer de mama?
Resumo
Se os resultados das pesquisas existentes até hoje forem verdadeiros, a alta ingestão de soja está associada a um pequeno efeito protetor contra o câncer de mama. Entretanto, os estudos publicados têm falhas em número suficiente para nos fazer questionar esse efeito.
Nível de evidência: 3a-
Referência
Trock BJ, Hilakivi-Clarke L, Clarke R. Meta-analysis of soy intake and breast cancer risk. J Natl Cancer Inst 2006;98:459-471.
Desenho de estudo: meta análise (outras)
Apoio financeiro: governamental e de fundação
Casuística: variada (meta análise)
Discussão
Os autores pesquisaram em três bases de dados (MEDLINE, EMBASE e BIOSIS) em busca de artigos que avaliassem a relação entre a ingestão de vários tipos de soja e o risco de câncer de mama. Eles também pesquisaram na Internet para identificar estudos não publicados. No artigo eles não dão muitos detalhes sobre a real estratégia de pesquisa de maneira que fica difícil avaliar se sua busca foi abrangente. Além disso, eles não descrevem um grande número de procedimentos utilizados em revisões sistemáticas de alta qualidade: avaliação da qualidade dos estudos, determinação independente por mais de um pesquisador quanto à inclusão dos artigos e uso de métodos explícitos de extração de dados. E, finalmente, eles utilizaram vários pressupostos e fórmulas para as estimar a quantidade de soja ingerida. Para compensar um pouco as limitações mencionadas acima, os autores realizaram análises de sensibilidade (testaram os pressupostos em uma ampla gama de valores possíveis) e tentaram avaliar o potencial para vieses de publicação. Eles acabaram por incluir 12 estudos de caso-controle e seis estudos de coorte (envolvendo quase um milhão de mulheres). A alta ingestão de soja foi associada com uma pequena redução relativa no risco de câncer de mama (odds ratio = 0,86, IC de 95%: 0,75-0,99). Quase metade dos estudos não forneceram dados sobre o status menstrual das mulheres. Entre os que forneceram, a soja pareceu ter uma associação mais forte com a redução de risco em mulheres no pré-menopausa. Os autores, corretamente, alertam contra a superinterpretação desses dados. Eles não encontraram um efeito de dose-resposta e estão preocupados com os fatores que podem estar associados ao menor risco de câncer de mama e que podem ter afetado o desenho e a implementação dos estudos.
Bloqueio simpático pode melhorar qualidade de vida na hiperidrose
Questão clínica
O bloqueio simpático torácico por via endoscópica é efetivo na hiperidrose de membros superiores?
Resumo
Nesse estudo, o bloqueio simpático torácico endoscópico melhorou a percepção e a qualidade de vida de pacientes com hiperidrose. Lembre-se: estudos não controlados não podem avaliar se uma intervenção é realmente efetiva a menos que haja um benefício tudo-ou-nada. Entretanto, devido ao fato de quase 100% dos pacientes terem melhorado após o procedimento, esses resultados se qualificam como tudo-ou-nada.
Nível de evidência: 1c
Referência
Panhofer P, Zacherl J, Jakesz R, Bischof G, Neumayer C. Improved quality of life after sympathetic block for upper limb hyperhidrosis. Br J Surg 2006;93:582-586.
Desenho de estudo: série de casos
Apoio financeiro: desconhecido/não declarado
Casuística: pacientes ambulatoriais (de especialidade)
Discussão
Um total de a 80 mulheres e 32 homens com hiperidrose foram submetidos a bloqueio simpático torácico endoscópico. Sob anestesia geral, são inseridos trocânteres no terceiro e quarto espaços intercostais e aplicados clipes de 5 mm acima e abaixo do quarto gânglio simpático. Todos os pacientes completaram avaliações de qualidade de vida antes da cirurgia e 22 meses após. Todos tinham hiperidrose palmar e 86% dos pacientes que tinham hiperidrose a cancelar relataram uma melhora total ou parcial após 22 meses. De maneira interessante, 42% dos pacientes com hiperidrose plantar também melhoraram. Três pacientes necessitaram de drenos de tórax devido a pneumotórax, 2 sofreram nevralgias pós-operatórias, um teve uma infecção da ferida operatória e 17% desenvolveram hiperidrose dorsal compensatória. A hiperidrose de um paciente recidivou nove meses após e o tratamento foi repetido de maneira bem-sucedida. Ao final do seguimento, 87% dos pacientes estavam completamente satisfeitos e 10% parcialmente satisfeitos. A qualidade de vida foi significativamente melhorada (clínica e estatisticamente) em mais de 97% dos pacientes.
Isoflavonas melhoram humor de mulheres no pós-menopausa
Questão clínica
Os suplementos de isoflavonas melhoram o humor ou a cognição de mulheres saudáveis no climatério?
Resumo
O tratamento com isoflavonas melhorou o humor de mulheres saudáveis no pós-menopausa, mas não as pontuações em escalas cognitivas. Os riscos e benefícios do tratamento de longo prazo ainda permanecem incertos.
Nível de evidência: 1 b
Referência
Casini ML, Marelli G, Papaleo E, Ferrari A, D'Ambrosio F, Unfer V. Psychological assessment of the effects of treatment with phytoestrogens on postmenopausal women: a randomized, double-blind, crossover, placebo-controlled study. Fertil Steril 2006;85:972-978.
Desenho de estudo: ensaio clínico randomizado controlado (duplo cego)
Casuística: pacientes ambulatoriais (quaisquer)
Apoio financeiro: desconhecido/não declarado
Distribuição da amostra: mascarada
Discussão
Esse estudo foi um ensaio randomizado cruzado duplo cego que incluiu 78 mulheres saudáveis no pós-menopausa e que estavam dentro de uma faixa de 20% do peso normal e sem uso recente de terapia hormonal. As mulheres com depressão importante ou uso recente de medicações psico-ativas foram excluídas. Elas foram aleatoriamente distribuídas para receberem 6 meses de tratamento diário com um componente de fito-estrógeno facilmente absorvível contendo 60 mg de isoflavonas (40%-45% genisteina, 40%-45% daidzeina e 10%-20% gliciteina) ou placebo. Foram administradas múltiplas medidas de performance cognitiva e humor ao final de cada período de tratamento. As pontuações médias das escalas de humor estiveram na faixa normal ao final de cada período de tratamento com pequenas diferenças em favor das mulheres que estavam tomando as isoflavonas (5 das diferenças foram estatisticamente significativas, ainda que não tenha sido realizada a correção para múltiplas comparações). Oito características de humor -triste, confusa, medrosa, irritadiça, tensa, brava, cansada e agitada -também foram medidas em escalas de analogia visual de 100 pontos. Os resultados no final do tratamento favoreceram os fito-estrógenos em todos os quesitos à exceção do "agitada". As pontuações médias de 8 testes de cognição estiveram dentro da faixa normal sem quaisquer diferenças estatisticamente significativas. Entre as mulheres que completaram o estudo, 49 afirmaram que preferiram os fito-estrógenos, 9 preferiram o placebo e 16 não declararam nenhuma preferência.
Imersão imediata em água quente é o melhor para queimadura de água-viva
Questão clínica
A imersão em água quente é mais efetiva do que a aplicação de gelo para o alívio da dor causada pelas queimaduras por águas-vivas?
Resumo
A imersão imediata em água quente (45 °C) por até vinte minutos é significativamente mais efetiva do que a aplicação de gelo para as queimaduras causadas por águas-vivas.
Nível de evidência: 1 b-
Referência
Loten C, Stokes B, Worsley D, Seymour JE, Jiang S, Isbistergk GK. A randomized controlled trial of hot water (45 C) immersion versus ice packs for pain relief in bluebottle stings. Med J Aust 2006; 184:329-333.
Desenho de estudo: ensaio clínico randomizado controlado (não cego)
Casuística: base populacional
Apoio financeiro: fundação
Distribuição da amostra: não descrita
Discussão
As queimaduras causadas por cnidários (popularmente conhecidos como águas-vivas ou caravelas) podem resultar em dores significativas que geralmente se resolvem dentro de 1 hora. A maioria das instituições de primeiros socorros recomenda a aplicação de pacotes de gelo. Para avaliar a efetividade potencial da imersão em água quente (uma vez que muitos venenos marinhos são mais lábeis ao calor in vitro), esses pesquisadores distribuíram aleatoriamente (por processo não descrito) 96 pacientes que se apresentaram com uma aparente queimadura por água-viva em duas praias do leste da Austrália para receberem imersão em água quente ou a aplicação de gelo. A temperatura precisa em 45 °C foi assegurada por aparelhos termostáticos de maneira a prevenir queimaduras superficiais. Os pacientes relataram seus níveis de dor no início, após 10 e após 20 minutos de tratamento pelo uso de uma escala de analogia visual entre 0 e 100. O resultado medido foi uma redução clinicamente importante da dor, definida como a alteração em milímetros na escala visual dependendo do ponto de início (16 mm para um ponto inicial entre zero e 33 mm; 33 mm para um ponto inicial entre 34 e 66mm, 48 mm para um ponto inicial entre 67 e 100mm). Um investigador avaliou microscopicamente fitas adesivas aplicadas a todos os locais de queimadura para confirmar a presença dos nematocistos. O acompanhamento foi efetivo para 92% dos pacientes após vinte minutos. A análise foi por intenção de tratamento. Aos 10 minutos, 53% do grupo da água quente relatou uma redução clinicamente significativa da dor em comparação com 32% daqueles tratados com a aplicação de um pacote de gelo (número necessário para tratar [NNT] = 5; IC de 95%: 3 - 72). A vinte minutos, 87% do grupo da água quente relatou uma redução clinicamente significativa na dor em comparação com 33% dos tratados com o gelo (NNT = 2; 1 - 3). A irradiação da dor também ocorreu de maneira significativamente menor com a água quente e nenhum paciente sofreu qualquer queimadura pela imersão. Os nematocistos foram confirmados em 42 (44%) dos participantes. A imersão em água quente permaneceu significativamente mais efetiva do que o gelo em uma análise exclusiva dos pacientes em que os nematocistos foram confirmados. O prurido, o eritema e os rashes após 24h foram semelhantes entre os grupos.
Fondaparinux reduz mortalidade em pacientes com IAM
Questão clínica
O fondaparinux reduz a mortalidade e morbidade dos pacientes com infarto do miocárdio e elevação aguda do segmento ST?
Resumo
O fondaparinux (um inibidor seletivo sintético do fator Xa, comercializado com o nome de Arixtra) reduz o risco de mortalidade e de re-infartos sem aumentar o risco de sangramentos graves nos pacientes com infartos do miocárdio com elevações agudas do segmento ST. Os pacientes submetidos a intervenção coronária percutânea não foram mais beneficiados pelo fondaparinux em comparação com a heparina não fracionada.
Nível de evidência: 1 b-
Referência
Yusuf S, Mehta SR, Chrolavicius S, et al, for the OASIS-6 Trial Group. Effects of fondaparinux on mortality and reinfarction in patients with acute ST-segment elevation myocardial infarction. The OASIS-6 randomized trial. JAMA 2006;295:1519-30.
Desenho de estudo: ensaio clínico randomizado controlado (duplo cego)
Casuística: pacientes internados (quaisquer) com seguimento ambulatorial
Apoio financeiro: indústria
Distribuição da amostra: mascarada
Discussão
Nesse estudo os pesquisadores quiseram avaliar o benefício do fondaparinux, um inibidor do fator Xa, em pacientes que se apresentaram com infarto do miocárdio com elevação aguda do segmento ST. Os pacientes recrutados (n = 12.092) foram estratificados pelos pesquisadores em dois grupos, dependendo da indicação ou não de heparina não fracionada (como por exemplo, a intenção de uso de trombolítico específico para fibrina, pacientes não aptos a receberem fibrinolíticos mas aptos a receberem antitrombóticos ou aqueles que haviam sido agendados para realizarem uma intervenção percutânea). Os pacientes sem indicação para a heparina não fracionada receberam de maneira aleatória (processo de mascaramento não revelado) 2,5 mg de fondaparinux por via subcutânea uma vez ao dia ou um placebo semelhante até oito dias depois do evento ou alta hospitalar. Os pacientes com indicação para receberem heparina não fracionada que receberam placebo também receberam a heparina da maneira-padrão. Os pacientes agendados para uma intervenção percutânea receberam uma injeção em bolus único de fondaparinux ou heparina não fracionada imediatamente antes do procedimento. O seguimento foi efetivo para mais de 99% dos pacientes após seis meses. Indivíduos cegos à distribuição dos grupos de tratamento avaliaram os resultados para pelo uso da análise por intenção de tratamento, o risco geral de morte ou re-infarto em 30 dias foi significativamente reduzido nos pacientes que receberam o fondaparinux em comparação com os que receberam placebo (número necessário para tratar [NNT] = 67; IC de 95%: 39 - 252). O fondaparinux também foi superior à heparina não fracionada na redução do risco de morte ou re-infarto após seis meses (NNT = 25; 15 - 92). O fondaparinux não foi superior à heparina não fracionada nos pacientes que receberam uma intervenção coronariana percutânea primária. Em comparação com os que receberam placebo, os pacientes de receberam fondaparinux tiveram um risco menor, porém não significativo, de acidentes hemorrágicos sérios.
Probióticos são úteis nas diarréias associadas a antibióticos
Questão clínica
Os probióticos são capazes de prevenir as diarréias associadas aos antibióticos e auxiliar no tratamento da infecção por Clostridium difficile?
Resumo
Os probióticos Saccharomyces boulardii e Lactobacillus rhamnosus GG previnem a diarréia associada aos antibióticos, assim como combinações de dois ou mais probióticos. O S. boulardii, em conjunto com a vancomicina ou o metronidazol também é um tratamento efetivo para a infecção por Clostridium difficile.
Nível de evidência: 1 a-
Referência
McFarland LV. Meta-analysis of probiotics for the prevention of antibiotic associated diarrhea and the treatment of Clostridium difficile disease. Am J Gastroenterol 2006;101:812-822.
Desenho de estudo: meta análise (de ensaios randomizados controlados)
Casuística: variada (meta análise)
Apoio financeiro: desconhecido/não declarado
Discussão
Uma grande variedade de probióticos já foi proposta para ajudar a restabelecer a flora intestinal, prevenir a diarréia associada aos antibióticos e tratar a infecção por Clostridium difficile. Essa meta análise identificou todos os ensaios randomizados controlados mascarados no MEDLINE e no Google Scholar e avaliou sua qualidade. Houve 25 ensaios randomizados controlados sobre a prevenção das diarréias associadas a antibióticos que incluíram 2810 pacientes e seis ensaios sobre tratamento do Clostridium, incluindo 354 pacientes. Os estudos foram, no geral, de boa qualidade. Houve uma heterogeneidade considerável com relação às populações e aos resultados nos estudos sobre a prevenção da diarréia. Apesar de não haver diferenças nos resultados para os estudos em adultos ou em crianças ou com relação à duração da terapia, um maior benefício foi observado nos estudos que usaram as doses mais altas. O S. boulardii e o L. rhamnosus GG, ambos estudados em seis ensaios, foram os mais efetivos (risco relativo combinado = 0,37 e 0,31 respectivamente), assim como os estudos que utilizaram uma mistura de dois probióticos. Na maioria dos estudos sobre o tratamento da infecção por Clostridium, os pacientes também receberam vancomicina ou metronidazol e o resultado de interesse foi a probabilidade de recidiva da diarréia. Os resultados dos seis estudos foram homogêneos e uma estimativa combinada dos efeitos demonstrou um risco relativo de recidiva na diarréia de 0,59 (IC de 95%: 0,41-0,81). O Saccharomyces pareceu ser o probiótico mais efetivo nesse quesito. Os efeitos adversos em ambos os conjuntos de estudos foram mínimos. Esses estudos foram realizados, em sua maioria, em pacientes imuno-competentes e não deveriam ser generalizados para os pacientes imuno-comprometidos.
Paroxetina prolongada previne depressão recidivante em idosos
Questão clínica
O tratamento prolongado com medicação ou psicoterapia reduz o risco de recidiva das depressões importantes em pacientes idosos?
Resumo
O tratamento prolongado com paroxetina reduz o risco de recidiva do transtorno depressivo maior em pacientes idosos.
Nível de evidência: 1 b
Referência
Reynolds CF 3rd, Dew MA, Pollock BG, et al. Maintenance treatment of major depression in old age. N Engl J Med 2006;354:1130-1138.
Desenho de estudo: ensaio clínico randomizado controlado (duplo cego)
Casuística: pacientes ambulatoriais (especialidade)
Apoio financeiro: governamental
Distribuição da amostra: mascarada
Discussão
Nesse estudo, 195 pacientes com mais 70 anos de idade portadores de transtorno depressivos maior (pelo menos 15 de 52 pontos na escala de Hamilton para depressão) foram inicialmente tratados com paroxetina (titulada entre 10 e 40 mg na medida da tolerância) e psicoterapia semanal. Após três semanas, aqueles que responderam inicialmente (77%) foram submetidos a um período de tratamento inicial de 16 semanas. Durante esse tempo, 116 (77% dos que responderam inicialmente) permaneceram bem e foram incluídos no estudo. Assim, apenas os pacientes que responderam bem à paroxetina foram incluídos no estudo, o que tenderia a enviesar os resultados em favor da paroxetina. Por outro lado, na prática clínica nós geralmente consideraríamos apenas a manutenção para os pacientes que responde | |
