Questão clínica
Qual estratégia diagnóstica identifica melhor os pacientes com dor abdominal inespecífica que precisarão de intervenção urgente?

Resumo
Uma avaliação clínica estruturada combinada com a análise laboratorial, o raio X e a tomografia computadorizada (TC) helicoidal sem contraste identifica os pacientes com dor abdominal inespecífica que precisarão de intervenção urgente.

Nível de evidência: 3b

Referência
Gerhardt RT, Nelson BK, Keenan S, et al. Derivation of a clinical guideline for the assessment of nonspecific abdominal pain: the Guideline for Abdominal Pain in the ED Setting (GAPEDS) Phase 1 Study. Am J Emerg Med 2005;23:709−17.

Desenho de estudo: regra de decisão (desenvolvimento)

Casuística: pacientes de pronto-socorro

Discussão
Esse estudo foi desenhado para determinar qual exame ou combinação de exames realizados em conjunto com a história e o exame físico podem identificar os pacientes com dor abdominal inespecífica que não precisarão de intervenção urgente. A dor abdominal inespecífica foi definida como uma dor abdominal ou pélvica de não mais do que sete dias de duração e que não fosse acompanhada por sinais de peritonite, instabilidade ou alguma outra necessidade clínica óbvia de intervenção (como, por exemplo, uma faca enfiada no umbigo). Os investigadores excluíram os pacientes com uma queixa primária que fosse de origem uro-genital. O resultado primário medido nesse estudo foi a necessidade de intervenção urgente, definida como necessidade de intervenção cirúrgica, endoscópica ou não operatória sem a qual o paciente pudesse ir a óbito ou sofrer alguma morbidade grave. Uma vez que alguns pacientes com dor abdominal inespecífica podem ser portadores de doenças latentes ainda em baixo grau, os pesquisadores avaliaram e seguiram os 165 pacientes adultos por seis meses após a internação inicial para terem certeza de que nenhum deles teve algum diagnóstico tardiamente realizado. Os autores estudaram uma amostra conveniente que representa aproximadamente 94% dos pacientes potencialmente recrutáveis. Eles compararam quatro modelos de decisão: (1) história e exame físico somente; (2) história e exame físico com exames laboratoriais; (3) história e exame físico com exames laboratoriais e raios X; e (4) história e exame físico com exames laboratoriais, raios X e TC helicoidal sem contraste. Os três primeiros modelos fora bastante insensíveis (0,25 - 0,56), mas razoavelmente específicos (0,81 - 0,92). As taxas de probabilidade positiva e negativa desses modelos não foram suficientemente fortes para alterarem significativamente as probabilidades diagnósticas (2,9 - 3,2 e 0,5 - 0,8, respectivamente). O último modelo, entretanto, foi muito mais forte. Ele identificou corretamente 96% dos pacientes que precisavam de intervenção urgente e 90% daqueles que não necessitavam (razão de probabilidade positiva = 9,2; razão de probabilidade negativa = 0,09).

Metoprolol precoce no IAM: sem benefícios e com possíveis prejuízos (COMMIT; CCS-2)

Questão clínica
O uso precoce do metoprolol melhora os resultados clínicos de pacientes com infarto agudo do miocárdio?

Resumo
O uso precoce do metoprolol nos pacientes com infarto agudo do miocárdio (IAM's) que já estejam recebendo trombolíticos e aspirina não oferece benefícios em curto prazo em comparação com o placebo. Uma vez que esse uso precoce, entretanto, aumenta o risco de choque cardiogênico, pode ser sábio esperar para usar essa droga quando o paciente estiver hemodinamicamente estável.

Nível de evidência: 1b

Referência
Chen ZM, Pan HC, Chen YP, et al for the COMMIT (ClOpidogrel and Metoprolol in Myocardial Infarction Trial) Collaborative Group. Early intravenous then oral metoprolol in 45,852 patients with acute myocardial infarction: randomised placebo-controlled trial. Lancet 2005; 366:1622-32.

desenho de estudo: ensaio clínico e randomizado controlado (duplo cego)

apoio financeiro: indústria e governo

casuística: pacientes internados (quaisquer)

distribuição da amostra: mascarada

discussão
Os estudos relativos ao uso dos beta-bloqueadores para a prevenção secundária do infarto agudo do miocárdio foram realizados com maior freqüência antes da disseminação dos trombolíticos. Esse estudo teve dois componentes-chave: um avaliou se a adição do clopidogrel ao AAS era benéfica para os pacientes com infarto agudo do miocárdio. A segunda parte do estudo, aqui apresentada, avaliou se a adição do metoprolol à prática-padrão atual (aspirina e trombolíticos) tem algum valor para esses pacientes. Mais de 45.000 pacientes que compareceram a hospitais chineses com suspeita de infarto agudo do miocárdio com elevação do segmento ST, bloqueio de ramo esquerdo ou depressão do segmento ST dentro de 24h após o início dos sintomas foram aleatoriamente distribuídos para receberem metoprolol ou placebo. A equipe de pesquisa excluiu os pacientes encaminhados para intervenção percutânea primária, uma vez que eles tendem a se beneficiar das drogas ativas. Também foram excluídos os pacientes com "uma pequena probabilidade de benefício e um alto risco de eventos adversos" relativos às medicações em estudo, o que é uma exclusão bastante subjetiva. Os médicos assistentes foram estimulados a prescrever beta-bloqueadores e aspirina após a alta, mas essa prática não foi monitorada. As primeiras três doses (5 mg ou placebo) foram administrados por via endovenosa a cada cinco minutos de maneira que a freqüência cardíaca permanecesse próxima dos 50 bpm e a pressão arterial sistólica permanecesse acima dos 90 mmHg. Após essas três doses, os pacientes receberam 50 mg de metoprolol ou placebo a cada 6h durante o primeiro dia. Do segundo dia em diante, os pacientes receberam 200 mg de metoprolol de liberação lenta ou placebo uma vez ao dia durante quatro semanas ou até a alta hospitalar. Os resultados principais, avaliados por intenção de tratamento, foram a mortalidade por todas as causas e uma composição de morte, re-infarto e parada cardíaca. Os resultados foram avaliados durante os primeiros 28 dias ou até a alta hospitalar. Entre os pacientes incluídos, 92% sofreram elevação do segmento ST ou bloqueio de ramo esquerdo e 8% tinham depressão do segmento ST, o que evanta a preocupação de que o efeito do beta-bloqueador pode ter sido diferente entre esses grupos. Apenas um paciente de cada grupo foi perdido no seguimento. Não houve diferenças entre os dois grupos na mortalidade total de (cerca de 8%) ou nos outros resultados (9,4% entre os que tomaram metoprolol e 9,9% a entre os que tomaram placebo) para o estudo teve poder suficiente para detectar e uma diferença de 10% nas taxas de ocorrências. Mais pacientes do grupo que recebeu o metoprolol sofreram choque cardiogênico durante as primeiras 24h do que no grupo placebo (5% versus 3,9%). Seria necessário aplicar metoprolol a 90 pacientes para prejudicar um deles (IC de 95%: 67 - 136).

Gerenciamento do diabetes durante o Ramadã

Questão clínica
Como deve ser gerenciado o diabetes do paciente que escolhe jejuar durante o feriado islâmico do Ramadã?

Resumo
Essas diretrizes baseadas em opiniões de especialistas (existem poucos estudos nessa área) destacam métodos cautelosos de gerenciamento dos pacientes muçulmanos com diabetes do tipo 2 que insistem em jejuar durante o Ramadã. Os detalhes estão expostos na discussão (vide o artigo original para saber sobre pacientes com diabetes tipo 1 e gestantes).

Nível de evidência:5

Referência
Al−arouj M, Bouguerra R, Buse J, et al. Recommendations for management of diabetes during Ramadan. Diabetes Care 2005;28:2305−11.

Desenho de estudo: diretriz de prática

Casuística: variada (diretriz)

Discussão
O jejum durante o mês sagrado do Ramadã é uma tarefa obrigatória para todos os muçulmanos adultos saudáveis. Durante esse mês, eles se abstêm de comer, beber e tomar medicações orais entre o nascer e o pôr-do-sol. A maioria das pessoas faz uma refeição após o pôr-do-sol e outra antes do amanhecer. Apesar de os diabéticos estarem dispensados do jejum, uma vez que isso pode colocá-los sob risco de complicações, muitos deles insistem na prática. Como seria de se esperar, a hipoglicemia, a hiperglicemia, a ceto-acidose diabética, a desidratação e a trombose estão associadas a esse jejum. Nunca foi realizada qualquer pesquisa que estratificasse esses pacientes por risco de complicações ou que oferecesse qualquer orientação para o gerenciamento desses casos -essas diretrizes foram baseadas na opinião de especialistas. Os pacientes sob alto risco de complicações deveriam monitorar freqüentemente seus níveis glicêmicos durante o dia e interromperem o jejum se houver hipoglicemia (ou seja, menos de 60 mg/dl em qualquer momento ou menos de 70 mg/dl nas primeiras horas de jejum). Além disso, o jejum deve ser quebrado se a glicemia exceder 300 mg/dl. O jejum não deveria ser realizado nos dias em que o paciente se sente mal. Aqueles que tomam a metformina deveriam tomar dois terços da dose diária antes da refeição noturna e o terço restante antes da refeição do amanhecer. Não é necessária qualquer mudança na administração das glitazonas. A sulfoniluréias devem ser tomadas com a refeição do entardecer, sendo suas doses ajustadas com base no risco de hipoglicemia. As sulfoniluréias que são tomadas duas vezes ao dia deveriam ter metade da dose normal administrada antes da refeição da alvorecer e a dose normal durante a refeição do anoitecer. A clorpropramida nunca deveria ser utilizada. A repaglinida e a nateglinida podem ser usadas antes de cada refeição. A insulina deve ser administrada uma vez ao dia com a refeição do anoitecer ou individualizada e administrada duas vezes ao dia, sendo a maior dose tomada com a refeição do anoitecer.

Associação da gabapentina à morfina é ligeiramente melhor para as nevralgias do que o uso isolado de uma das duas

Questão clínica
A combinação da gabapentina com a morfina tem efeito melhor na dor neuropática do que o uso isolado de uma das duas drogas?

Resumo
A combinação entre gabapentina e morfina fornece um benefício pequeno e clinicamente insignificante em comparação com o uso isolado de uma dessas drogas. Os antidepressivos tricíclicos têm-se mostrado tão efetivos quanto a gabapentina em outros estudos e são muito menos caros, mas eles não foram avaliados nesse ensaio.

Nível de evidência: 1b

Referência
Gilron I, Bailey JM, Tu D, Holden RR, Weaver DF, Houlden RL. Morphine, gabapentin, or their combination for neuropathic pain. N Engl J Med 2005;52:1324-334.

Desenho de estudo:
ensaio clínico randomizado cruzado

Distribuição da amostra:
mascarada

Casuística:
pacientes ambulatoriais (de especialidade)

Discussão
A gabapentina e a morfina são amplamente utilizadas no tratamento da dor neuropática, mas não está claro se a combinação de ambas é melhor do que o uso de uma das duas somente. Esse pequeno estudo utilizou um desenho cruzado: cada paciente tomou cada droga ou uma combinação de ambas e serviu como o próprio controle. Esse desenho de estudo torna possível identificar resultados estatisticamente significativos com um tamanho de amostra relativamente pequeno. Os 57 pacientes do estudo tinham neuropatia diabética ou nevralgia pós-herpética de gravidade pelo menos moderada e estiveram em tratamento por pelo menos três meses antes do início do estudo. Aqueles com nevralgia pós-herpética eram um pouco mais velhos do que os que tinham neuropatia diabética (idade média = 68 vs. 60 anos). Eles interromperam qualquer medicação para a nevralgia e mantiveram um diário de dor por sete dias para estabelecer seu nível de sintomas basal. Os pacientes foram então aleatoriamente distribuídos (com mascaramento) para receberem de 1 a 4 seqüências de tratamentos. Cada seqüência incluía as seguintes doses-alvo máximas para os quatro regimes de tratamento: (1) 60 mg de morfina de liberação sustentada administrada duas vezes ao dia; (2) 3.200 mg diários de gabapentina divididos em três doses; (3) 30 mg de morfina de liberação sustentada duas vezes ao dia com adição de 800 mg de gabapentina 3 vezes ao dia; e (4) placebo ativo com uma dose baixa de lorazepam (o qual, acredita-se, não exerce efeito sobre a dor neuropática mas engana os pacientes fazendo-os pensar que estão tomando a droga ativa devido aos efeitos colaterais). Cada período de tratamento durou cinco semanas, com a dose sendo lentamente aumentada durante as três primeiras semanas e os resultados sendo medidos na quarta semana. Na quinta semana, as drogas foram paulatinamente reduzidas e então a medicação foi interrompida. Os pacientes mais velhos e os de menor estatura tiveram doses menores do que as citadas acima (60 mg de morfina isolada e 2400 mg de gabapentina isolada). Na verdade, a maioria dos pacientes não chegou às doses máximas: as doses médias finais de morfina e gabapentina utilizadas em combinação foram 35 e 1700 mg ao dia, respectivamente. Apenas 41 dos 57 pacientes completaram o estudo, sendo que a maioria o abandonou durante o primeiro período de tratamento. O resultado primário medido foi a intensidade média de dor em uma escala de zero a dez durante a quarta semana (quando os pacientes estavam recebendo a dose máxima de cada droga). A intensidade de dor média foi 5,7 ao início do estudo e diminuiu para 4,5 com o placebo, 4,15 com a gabapentina, 3,7 com a morfina e 3,1 com a combinação das drogas. A diferença entre as drogas ativas individualmente e a combinação foi estatisticamente significativa mas de uma relevância clínica muito sutil. Em geral, em uma escala de 10 pontos uma diferença menor do que 1 a 1,5 ponto não é clinicamente importante. Os pacientes que receberam a morfina tanto isoladamente como em combinação com a gabapentina tiveram efeitos colaterais significativos: 21% dos que receberam a combinação tiveram constipação, sedação ou xerostomia.

Oxigênio hiperbárico previne grandes amputações em diabéticos

Questão clínica
O oxigênio hiperbárico traz benefícios para pacientes com úlceras crônicas?

Resumo
Em pacientes com úlceras diabéticas nos pés, o oxigênio hiperbárico reduz o número de grandes amputações em um ano. Esses dados, entretanto, são extraídos de menos de 200 pacientes participantes dos únicos seis estudos da literatura.

Nível de evidência: 1a-

Referência
Roeckl-Wiedmann I, Bennett M, Kranke P. Systematic review of hyperbaric oxygen in the management of chronic wounds. Br J Surgery 2005; 92:24-32.

Desenho de estudo:
revisão sistemática

Casuística:
variada (meta análise)

Discussão
As úlceras crônicas são o terror que muitos médicos e pacientes. Elas existem em quatro variedades principais, aqui listadas em ordem decrescente de prevalência: (1) úlceras diabéticos nos pés, (2) úlceras venosas nas pernas, (3) úlceras arteriais nas pernas e (4) úlceras de pressão. A oxigênio-terapia hiperbárica (OTHB) tem sido proposta como um tratamento adjunto para melhorar a cicatrização de úlceras. Esses autores revisaram sistematicamente todos os ensaios controlados randomizados que comparavam os efeitos uso da OTHB como tratamento auxiliar com o seu não uso ou com terapias placebo. Eles pesquisaram diversas bases de dados, livros-texto relevantes e atas de conferências e contataram especialistas no campo. De maneira independente, os investigadores identificaram os estudos incluídos, extraíram os dados e avaliaram a qualidade dos ensaios. Discordâncias foram acertadas por consenso. Finalmente, caso faltassem dados, os pesquisadores contatavam os autores. Depois de todo esse trabalho, apenas seis estudos com um total de 191 pacientes foram incluídos. Cinco dos estudos avaliaram pacientes com úlceras diabéticas nos pés e um incluiu pacientes com úlceras venosas. Somente dois dos estudos sobre pé diabético e o único estudo sobre úlceras venosas foram de boa qualidade. Provavelmente o achado mais importante é o de que houve menos amputações grandes nos pacientes diabéticos tratados com OTHB um ano após o tratamento (número necessário para tratar - NNT= 4; IC de 95%,3-11). Não houve diferenças nas amputações menores.

Inibidores da ECA benéficos para diabéticos

Questão clínica
Os inibidores da ECA (ou os bloqueadores de receptor de angiotensina) trazem benefícios aos pacientes diabéticos que têm microalbuminúria ou macroalbominúria?

Resumo
O tratamento com um inibidor da ECA retarda a mortalidade em pacientes diabéticos que também têm microalbuminúria ou macroalbominúria franca (e uma doença cardíaca pré- existente). O mesmo efeito não se aplica aos bloqueadores do receptor da angiotensina e ocorre independentemente dos pacientes terem ou não hipertensão. Tem-se demonstrado que os bloqueadores do receptor da angiotensina previnem a perda da função renal e diminuem a possibilidade de doença renal terminal em pacientes de alto risco. Essa análise não fornece boas evidências de que são efetivos o rastreamento e o tratamento da microalbuminúria em pacientes com diabetes sem doença cardíaca.

Nível de evidência
1a

Referência
Strippoli GF, Craig M, Deeks JJ, Schena FP, Craig JC. Effects of angiotensin converting enzyme inhibitors and angiotensin II receptor antagonists on mortality and renal outcomes in diabetic nephropathy: systematic review. BMJ 2004; 329:828. Epub 2004 Sep 30.

Desenho de estudo:
meta-análise (de ensaios randomizados controlados)

Casuística:
pacientes ambulatoriais (quaisquer)

Resumo
Os inibidores da enzima de conversão de angiotensina (ECA) e os bloqueadores dos receptores da angiotensina II (BRA2) são recomendados para os pacientes diabéticos com microalbuminúria ou macroalbominúria franca, independentemente de sua pressão arterial. Essa meta-análise resumiu os dados atuais sobre a efetividade dessas drogas na prevenção da mortalidade geral e da doença renal terminal, reduzindo a probabilidade de perda da função renal e, com menos importância, a progressão da microalbuminúria para a macroalbominúria franca. Os pesquisadores investigaram diversas bases de dados utilizando as estratégias de pesquisa da Cochrane. A seleção dos estudos, a extração dos dados e a avaliação da qualidade foram realizadas pelos métodos usuais. Eles acabaram com 43 estudos randomizados que envolveram 7545 pacientes. A maioria das pesquisas comparou o efeito de um inibidor da ECA ao do placebo em pacientes com microalbuminúria e doença cardíaca preexistente (estudo Micro-HOPE). O tratamento com o inibidor da ECA diminuiu a mortalidade geral (8,50% versus 12,12%). O número necessário para tratar foi de 44 por aproximadamente quatro anos e meio, apesar de a variação ser muito grande (95% IC, 24,2-938). Os BRA´s, estudados em um número de similar de pacientes mas por períodos de tempo menores, não demonstraram exercer qualquer efeito sobre a mortalidade. Os inibidores da ECA não diminuíram o desenvolvimento da doença renal terminal, apesar de a taxa ser pequena (4,3%) nos pacientes estudados. Demonstrou-se que os BRA´s têm efeito sobre os pacientes de alto risco de desenvolvimento de doença renal terminal (19,3%). De maneira semelhante, demonstrou-se que os BRA´s têm um efeito sobre a progressão da doença renal (medida pela duplicação da creatinina sérica), mas o mesmo não ocorre com os inibidores da ECA. Nenhuma das drogas diminuiu o número de pacientes com microalbuminúria que progrediram para macroalbominúria, apesar de o significado desse resultado não ser conhecido. Não existem pesquisas suficientes que comparem diretamente os dois tipos de drogas e forneçam uma orientação sobre qual é a melhor.

Idade maior do que 55 e fatores de alarme aumentam a chance de neoplasia digestiva alta

Questão clínica
Quais pacientes com queixa de dispepsia devem ser submetidos à avaliação endoscópica com urgência?

Resumo
Os pacientes com disfagia ou perda de peso em qualquer idade bem como aqueles com idade maior do que 55 anos e qualquer fator de alarme ou de alto risco devem ser submetidos a endoscopia digestiva alta com maior urgência para a correta identificação daqueles que têm câncer. Entretanto, mesmo neste grande estudo, o qual detectou 70 cânceres gastro-intestinais superiores, 60% foram estadiados em TNM T3 ou mais e apenas 16% dos pacientes foram candidatos à ressecção cirúrgica.

Nível de evidência:1b

Referência:
Kapoor N, Bassi A, Sturgess R, Bodger K. Predictive value of alarm features in a rapid access upper gastrointestinal cancer service. Gut 2005; 54:40-5.

Desenho de estudo:
regra de decisão clínica (validação)

Casuística:
pacientes ambulatoriais (de especialidade)

Discussão
Nesse estudo inglês, os médicos generalistas tinham a opção de encaminhar os pacientes para uma endoscopia urgente caso achassem que fosse indicado. Os critérios para a endoscopia foram idade de 55 anos ou mais, sintomas de alarme (disfagia, anorexia, vômitos, perda de peso e anemia) ou a presença de um ou mais fatores de alto risco (história familiar, esôfago de Barrett, anemia perniciosa, cirurgia de úlcera péptica ou displasia conhecida). Uma amostra de 1852 pacientes foi estudada para a identificação da precisão das previsões e o desenvolvimento de um novo conjunto de critérios. Os fatores de alarme mais fortemente associados ao câncer foram a disfagia, a perda de peso e a idade de 55 anos ou mais. Para a predição de qualquer das patologia significativas (câncer, úlcera. péptica, estenose ou esofagite), a idade, a disfagia e os fatores de alto risco foram os mais fortes preditivos. Esses resultados foram utilizados no desenvolvimento de um novo conjunto de critérios para a endoscopia urgente: disfagia ou perda de peso em qualquer idade ou surgimento de dispepsia após os 55 associada a qualquer fator de alarme (por exemplo, anemia, anorexia, vômitos, disfagia, perda de peso ou fatores de alto risco). A nova regra de decisão clínica foi validada em uma amostra subseqüente de 1785 pacientes durante os doze meses seguintes. Desse grupo, 570 não teriam necessitado de endoscopia urgente com o uso dos novos critérios pois 0,7% desse grupo tinha câncer em comparação com 4% dos 1215 pacientes identificados pela regra como sendo de alto risco.

Estrógeno aumenta risco de doença biliar

Questão clínica
A terapia com estrogênio aumenta a incidência de doenças da vesícula biliar em mulheres no pós-menopausa?

Resumo
Evidências extraídas do Women's Health Initiative (WHI), o maior ensaio randomizado disponível, confirmam o aumento das doenças biliares e dos procedimentos a elas relacionados entre as mulheres no pós-menopausa tratadas com suplemento de estrógeno. Esse é mais um dos riscos a serem considerados na decisão de aplicar ou não a terapia de reposição hormonal a alguma paciente.

Nível de evidência: 1b

Referência
Cirillo DJ, Wallace RB, Rodabough RJ, et al. Effect of estrogen therapy on gallbladder disease. JAMA 2005; 293:330-39.

Desenho de estudo:
ensaio controlado randomizado (duplo cego)

Distribuição:
mascarada

Casuística:
pacientes ambulatoriais (quaisquer)

Discussão
Estudos observacionais sugerem que a terapia estrogênica aumenta o risco de doenças da vesícula biliar. Como parte do estudo WHI, os pesquisadores reuniram evidências mais rigorosas para avaliar esse risco. Mulheres histerectomizadas foram distribuídas de maneira aleatória e mascarada para receberem 0,625 mg diários de estrógeno eqüino conjugado ou placebo. As mulheres sem histerectomia foram designadas para receber estrógeno e progesterona, na forma de 2,5 mg diários de acetato de medroxiprogesterona ou um placebo correspondente. As participantes não tiveram conhecimento do grupo em que se encontravam e notificaram suas hospitalizações por problemas biliares e/ou procedimentos relacionados. Esses relatos foram confirmados pela verificação dos prontuários. Os tempos médios de seguimento foram 7,1 anos para as que receberam apenas estrógeno e 5,6 anos para aquelas que também receberam a progesterona. Pela análise por intenção de tratamento, a taxa de incidência anual para qualquer episódio biliar (colecistite, colelitíase ou colecistectomia) no grupo que recebeu apenas estrógeno foi de 78/10.000 pessoas-ano no grupo tratado contra 47/10.000 pessoas-ano no grupo placebo (número necessário para dano - NNH - em um ano = 323). No grupo do estrógeno adicionado da progesterona, a taxa de incidência anual para qualquer episódio biliar foi de 55/10.000 pessoas-ano no grupo ativamente tratado comparada à de 35/10.000 pessoas ano no grupo placebo (NNH em um ano = 500). Ambas as diferenças foram estatisticamente significativas.

Aumentar os níveis de HDL traz poucos benefícios

Questão clínica
Uma terapia que vise a aumentar o HDL-colesterol de pacientes com doença cardíaca é benéfica?

Resumo
A terapia farmacológica com fibratos com o objetivo de aumentar os níveis de HDL-colesterol diminui a probabilidade de um evento coronariano grave e reduz o risco de morte coronariana. Apesar de ter sido estudada em muitos homens sob risco, não se demonstrou que ela reduza a mortalidade geral ou a cardiovascular. Talvez vejamos pesquisas futuras que avaliem o benefício das terapias enfocadas na redução do LDL e no aumento do HDL. Até lá, nosso foco deveria permanecer na redução do LDL-colesterol, uma vez que é aí que se vêem os maiores benefícios.

Nível de evidência: 1a-

Referência
Birjmohun RS, Hutten BA, Kastelein JJ, Stroes ES. Efficacy and safety of high-density lipoprotein cholesterol-increasing compounds. J Am Coll Cardiol 2005; 45:185-97.

Desenho de estudo:
Meta-análise (de ensaios randomizados controlados)

Casuística:
pacientes ambulatoriais (quaisquer)

Discussão
Apesar de o foco do tratamento do colesterol ser a redução dos níveis de LDL, evidências epidemiológicas sugerem que o aumento nos níveis de HDL também pode ser uma boa idéia. Essa meta-análise identificou 83 ensaios randomizados controlados que envolveram mais de 21.000 pacientes e avaliaram o papel do aumento do HDL com fibratos tais como o gemfibrozil, o clofibrato, o fenofibrato ou o benzafibrato. Os autores pesquisaram apenas uma base de dados -o MedLine- e focalizaram apenas as revistas de língua inglesa. Dados não publicados, citações de artigos de revisão e outras bases de dados não foram pesquisados, como é uma prática padrão nas meta-análises atualmente. Por disso, é bem possível que os autores tenham deixado escapar estudos que não tenham demonstrado benefícios com o tratamento. Eles incluíram todos os estudos randomizados que duraram pelo menos três semanas. A maioria dos estudos durou pelo menos oito meses e quase todos dados e resultados foram extraídos de estudos que envolveram pacientes com doença coronariana preexistente ou diabetes tipo 2. Os autores encaixaram todos os fibratos em um único grupo. Em média, a tratamento dos homens com um fibrato ou niacina diminuiu as taxas de colesterol total em aproximadamente 10%, aumentou o HDL-colesterol em 10 a 16% e reduziu os níveis de triglicérides entre 20 e 36%. Os fibratos, em geral, diminuíram a probabilidade de um evento coronariano grave em quatro anos (número necessário para tratar -NNT = 33; IC de 95%,20-100 o) e o risco de mortes coronarianas (NNT = 100; 0-100). As mortes cardiovasculares e as mortes por todas as causas não foram afetadas pelo tratamento. Os autores não fizeram nenhum comentário acerca da homogeneidade de seus dados.

Fisioterapia ajuda pouco na lombalgia

Questão clínica
Os pacientes com lombalgia que se submetem a fisioterapia têm mais benefício do que aqueles que apenas recebem conselhos para permanecerem ativos?

Resumo
As sessões de fisioterapia não oferecem nenhum benefício adicional sobre o simples aconselhamento para atividades em pacientes encaminhados para a fisioterapia. Os pacientes percebem algum benefício enquanto tratados, mas essa melhora desaparece em um ano.

Nível de evidência
2b

Referência
Frost H, Lamb SE, Doll HA, Carver PT, Stewart-Brown S. Randomized controlled trial of physiotherapy compared with advice for low back pain. BMJ 2004; 329:708-11.

Desenho de estudo:
ensaio clínico randomizado controlado (cego-simples)

Distribuição:
ocultada

Casuística:
pacientes ambulatoriais (de especialidade)

Discussão
Os autores estudaram 286 pacientes com lombalgia que haviam sido encaminhados para a fisioterapia por um médico de família ou especialista. Os pacientes foram convidados a participar do estudo e foram distribuídos aleatoriamente (a distribuição foi ocultada) para receberem um manual com instruções para permanecerem ativos ou o mesmo adicionado de seis sessões de fisioterapia com o uso da mobilização e manipulação das articulações, técnicas de partes moles e exercícios de fortalecimento. A análise dos resultados foi por intenção de tratamento, apesar de o seguimento ser de apenas 70% após um ano. O principal resultado avaliado foi a mudança no índice Oswestry de incapacidade, uma escala de 0 (nenhuma incapacidade) a 100% (totalmente incapacitado) preenchida pelos pacientes. Não houve diferença na incapacidade um ano após o início do tratamento. Os índices de qualidade de vida, medidas pela 36-item Short-Form Health Status Survey não foram diferentes após o mesmo período. Aproximadamente 10% dos pacientes selecionados para receber apenas conselhos realizaram sessões de fisioterapia. Os pacientes relataram benefícios significativamente maiores pelo tratamento aos dois e aos seis meses, mas é provável que isso se deva ao efeito placebo uma vez que os pacientes estavam conscientes de que tratamento estavam recebendo. Um estudo anterior também não demonstrou benefícios da fisioterapia na lombalgia (Spine 2003; 13:1363-72).

Cirurgia bariátrica funciona para obesidade mórbida

Questão clínica
Qual a efetividade da cirurgia bariátrica no tratamento da obesidade mórbida associada a diabetes, dislipidemia, hipertensão e apnéia obstrutiva do sono?

Resumo
A cirurgia bariátrica é altamente efetiva do tratamento das comorbidades comuns à obesidade mórbida incluindo o diabetes, a dislipidemia, a hipertensão e a apnéia obstrutiva do sono. As taxas de mortalidade operatória dos vários procedimentos, ainda que bastante baixas, podem variar em até dez vezes. São necessários ensaios adicionais para avaliar a morbidade, a mortalidade e a qualidade de vida a longo prazo, pois a maioria dos estudos atuais avalia os resultados de dois anos ou menos.

Nível de evidência
2a

Referência
Buchwald H, Avidor Y, Braunwald E, et al. Bariatric surgery. A systematic review and meta-analysis. JAMA 2004; 292:1724-37.

Desenho de estudo:
meta-análise

Casuística:
variada (meta-análise)

Discussão
Quase 5% da população norte-americana é morbidamente obesa e muitos desses indivíduos são portadores de outras comorbidades (como por exemplo o diabetes do tipo 2, a dislipidemia, a hipertensão, a apnéia do sono, a artrose degenerativa, a depressão etc). Os pesquisadores realizaram uma revisão sistemática dos estudos observacionais de intervenção já publicados com enfoque sobre o impacto da cirurgia bariátrica especificamente no diabetes, dislipidemia, hipertensão e apnéia obstrutiva do sono. A estratégia de busca por artigos relevantes foi ampla e incluiu o MedLine, o registro Cochrane de ensaios clínicos, a Current Contents e listas de referência de revisões recentes. Os estudos incluídos podiam ter qualquer desenho e tinham que envolver pelo menos dez pacientes submetidos a cirurgias bariátricas. Os procedimentos cirúrgicos foram agrupados nas seguintes categorias: banda gástrica, derivação gástrica, gastroplastia, derivações biliopancreáticas e mistas/outras.

Um total de 136 estudos que envolveram 22.094 pacientes foram incluídos. Desses, apenas 5 eram ensaios clínicos randomizados controlados. A maioria dos participantes eram mulheres (72,6%) com uma idade média de 39 anos e um índice de massa corporal basal médio de 46,9. A porcentagem média de perda do excesso de peso foi de 61,2% para todos os pacientes, sendo 47,5% após o bandeamento gástrico, 61,6% após a derivação gástrica, 68,2% após a gastroplastia e 70,1% após a derivação biliopancreática. A mortalidade nos primeiros 30 dias foi de 0,1% para o bandeamento gástrico e a gastroplastia, 0,5% para a derivação gástrica e 1,1% para a derivação biliopancreática. A resolução ou melhora significativa de cada doença foram as seguintes: diabetes 86%; hiperlipidemia 70%; hipertensão 78,5%; e apnéia obstrutiva do sono 83,6%. Os dados dos cinco estudos randomizados controlados, que envolveram apenas 621 pacientes (2,8% do total), foram compatíveis com a análise geral. A maioria dos estudos relatou resultados medidos em dois anos ou menos, mas os resultados foram semelhantes naqueles que avaliaram períodos maiores.

Fluticasona ns asma funciona melhor quando associada ao salmeterol (estudo GOAL)

Questão clínica
O tratamento de pacientes asmáticos com a utilização de doses gradativamente maiores da associação salmeterol-fluticasona é mais efetivo do que o uso isolado da fluticasona?

Resumo
Os pacientes tratados com doses gradativamente maiores de salmeterol/fluticasona têm maior tendência para chegarem a um controle total ou estarem bem controlados ao final de doze semanas e ao final de um ano do que os pacientes que utilizam apenas a fluticasona.

Nível de evidência: 1b

Referência
Bateman ED, Boushey HA, Bousquet J, et al. Can guideline-defined asthma control be achieved? The Gaining Optimal Asthma ControL Study. Am J Respir Crit Care Med 2004; 170:836-44.

Desenho de estudo:
ensaio clínico randomizado controlado (duplo cego)

Distribuição:
não descrita

Casuística:
pacientes ambulatoriais (quaisquer)

Discussão
Este estudo teve a duração de um ano e envolveu 3421 pacientes com idades entre 12 e 80 anos que tinham uma história de pelo menos seis meses de asma, menos de dez maços-ano de tabagismo e não haviam utilizado beta-agonistas orais de ação prolongada nas duas semanas anteriores ao seu início. Ele começou com um período de quatro semanas durante as quais os pacientes continuaram a utilizar seu tratamento habitual. Os pacientes que não tiveram duas semanas de um controle razoável da doença foram distribuídos aleatoriamente (ocultação da distribuição não descrita) para receber salmeterol associado a fluticasona ou propionato de fluticasona isoladamente. Cada grupo de tratamento também foi estratificado de acordo com seu uso de corticosteróides inalatórios durante os seis meses anteriores à seleção: não-uso, 500 mcg ou menos de dipropionato de beclometasona ou 500 a 1000 mcg e de dipropionato de beclometasona diários (o coletivamente). Nessa fase, as doses da medicação foram aumentadas até que se atingisse o controle total da asma ou a dose máxima da medicação: salmeterol/fluticasona 50/500mg dia. Os pacientes foram então mantidos com o uso dessa doses pelo resto do ano. O controle total da asma foi definido como sete de oito semanas sem sintomas durante o dia, o não uso das medicações de resgate, um pico de fluxo expiratório matinal de pelo menos 80% do predito e a ausência de despertares noturnos, exacerbações e visitas ao pronto-socorro e efeitos adversos da medicação. A asma bem controlada foi definida de maneira similar, exceto pelo seguinte: não mais do que dois dias com uma pontuação sintomática maior do que 1 e o uso da medicação de resgate por não mais do que dois dias e não mais do que quatro doses por semana. Essas definições provêm do Global Initiative for Asthma e do National Institutes of Health. O objetivo primário do estudo, avaliado pela intenção de tratamento, foi determinar a proporção de pacientes que conseguiu um bom controle da doença. Foi notada uma melhora significativa no grupo do salmeterol associado quando comparado ao grupo da fluticasona isolada em todas as fases de estudo independentemente do uso inicial de corticosteróides. Uma preocupação em relação a esse estudo, entretanto, é que ele defende um aumento automático da dose de produtos fabricados pelo patrocinador da pesquisa para se atingir um controle total da doença.

Antioxidantes não previnem cânceres gastro-intestinais e aumentam a mortalidade geral

Questão Clínica
Os antioxidantes previnem os cânceres gastro-intestinais?

Resumo
Os antioxidantes não previnem os cânceres gastro-intestinais. Na verdade, quando se reúnem apenas os resultados dos estudos de alta qualidade, eles aumentam a mortalidade geral.

Nível de evidência: 1a

Referência
Bjelakovic G, Nikolova D, Simonetti RG, Gluud C. Antioxidant supplements for prevention of gastrointestinal cancers: a systematic review and meta-analysis. Lancet 2004; 364:1219-28.

Desenho de estudo:
meta-análise (de ensaios clínicos randomizados controlados)

Casuística:
variada (meta-análise)

Discussão
Essa é uma revisão Cochrane que segue seus rigorosos métodos usuais de pesquisa, extração de dados e identificação daqueles não publicados. Os autores incluíram todos os estudos que randomizaram participantes para receber suplementação alimentar de anti-oxidantes (Beta-caroteno, vitaminas A e C e Selênio, em combinações diferentes ou separadamente) ou placebo e que relataram a incidência de cânceres gastro-intestinais. Os autores avaliaram a qualidade metodológica dos ensaios e calcularam a consistência dos achados. Foi avaliado um total de 14 ensaios randomizados controlados com 170.525 pacientes. O número de pacientes de cada estudo variou de 226 a quase 40.000. Metade dos estudos sobre incidência de câncer era de boa qualidade; e sete dos nove que também informaram a mortalidade eram de boa qualidade. Nenhum dos suplementos foi protetor contra os cânceres esofágico, gástrico, cólo-retal ou pancreático. Nos estudos de alta qualidade, os anti-oxidantes aumentaram a mortalidade geral (8,0% vs 6,6%). Isso se traduz em um número necessário para causar dano (NNH - number needed to harm) de 69 para cada morte adicional (CI de 95%, 58-85). É interessante notar que quatro estudos (3 de metodologia duvidosa) relataram que o Selênio reduz a incidência de câncer gastro-intestinal (odds ratio, ou taxa de disparidade = 0,49; IC:95%; 0,36-0,67). O Selênio deveria ser avaliado em estudos randomizados com métodos confiáveis.

Anti-agregamento plaquetário oral otimizado para doença vascular

Questão clínica
Quais agentes anti-agregantes plaquetários orais são, isoladamente ou combinados, efetivos na prevenção dos acidentes vasculares recidivantes?

Resumo
A aspirina é o anti-agregante plaquetário oral recomendado como agente de primeira escolha para pacientes com infarto do miocárdio com elevação do segmento ST. São recomendados a aspirina ou o clopidogrel para aqueles com um ataque isquêmico transitório (AIT) ou acidente vascular encefálico (AVE) primários, angina crônica estável ou doença arterial periférica. E a aspirina associada ao clopidogrel deveria ser utilizada para os pacientes com síndrome coronária aguda sem elevação do segmento ST. Para a terapia de segunda linha, a combinação da aspirina com o clopidogrel é recomendada para síndromes coronárias agudas recorrentes. A associação da aspirina com o dipiridamol de ação prolongada é recomendada para pacientes com AIT´s/AVE ´ s que não tenham doença coronariana conhecida. Estudos adicionais são necessários antes de se fazerem recomendações sólidas para o tratamento de pacientes com AIT´s/AVE´s recorrentes portadores de doença coronariana identificada.

Nível de evidência
1a-

Referência
Tran H, Anand SS. Oral antiplatelet therapy in cerebrovascular disease, coronary artery disease, and peripheral arterial disease. JAMA 2004; 292:1867-74.

Desenho de estudo: revisão sistemática

Casuística: variada (meta-análise)

Discussão
A aspirina previne a recidiva de eventos vasculares em uma ampla gama de pacientes de alto risco, mas não se sabe se outros agentes anti-plaquetários, tais como o clopidogrel e o dipiridamol, isolados ou em combinação com a aspirina, são mais efetivos. Os pesquisadores investigaram rigorosamente vários bancos de dados incluindo o MedLine, o registro Cochrane de ensaios clínicos e listas de referências de estudos, artigos de revisão e declarações e diretrizes científicas de sociedades oficiais. Os autores incluíram a estudos randomizados que comparavam um regime anti-plaquetário ao outro ou ao placebo e que avaliassem os resultados por pelo menos dez dias. Eles identificaram 111 estudos que envolveram quase 100.000 pacientes. Os pesquisadores não afirmam se a busca e avaliação dos estudos incluídos foram realizadas independentemente por mais de uma pessoa. Não foi realizada uma avaliação formal do potencial para um viés de publicação em qualquer análise específica para determinar a homogeneidade dos resultados. A terapia anti-agregante oral de primeira linha recomendada para pacientes com infarto do miocárdio com elevação do segmento ST foi a aspirina; a aspirina ou o clopidogrel para aqueles com AIT´s/AVE´s isquêmicos iniciais, angina estável crônica ou doença arterial periférica (uma vez que a aspirina é mais barata, o clopidogrel deveria ser reservado apenas para aqueles pacientes que não a toleram); e a aspirina associada ao clopidogrel para aqueles com síndromes coronárias agudas sem elevação no segmento ST. Como terapia de segunda linha, a combinação de aspirina com clopidogrel é recomendada para síndromes agudas coronárias recidivantes. A associação da aspirina ao clopidogrel, entretanto, não reduz a incidência de eventos vasculares recorrentes em pacientes com AIT´s/AVE´s isquêmicos, mas aumenta o risco de sangramentos importantes. A combinação da aspirina com o dipiridamol de liberação prolongada é, portanto, recomendada para os pacientes com AIT´s/AVE´s isquêmicos recorrentes na ausência de doença coronariana conhecida. Devido ao risco teórico de o dipiridamol exacerbar a isquemia miocárdica, são necessários estudos adicionais antes de se realizarem recomendações firmes sobre o tratamento de pacientes com AIT´s/AVE´s isquêmicos e doença coronariana conhecida. A ticlodipina é benéfica para várias condições vasculares, mas os efeitos colaterais freqüentes -alguns bastante sérios- limitam sua utilidade.

Existe eficácia no uso da acupuntura em osteoartrite de joelho

Questão clinica:
A acupuntura é eficaz para diminuir a intensidade da dor e melhorar a mobilidade em pacientes com osteoartrite de joelho?

Resumo:
Acupuntura, quando comparada com uma técnica falsa de acupuntura ou nenhum tratamento, melhorou em 40% a média de dor, e de forma similar a mobilidade dos pacientes tratados. A técnica de acupuntura utilizada no estudo foi a Acupuntura Chinesa Tradicional com base na teoria dos meridianos. O estudo teve duração de seis meses. (LOE = 1b)

Desenho do Estudo: estudo controlado randomizado duplo cego.

Referência :
Berman BM, Lao L, Langenberg P, Lee WL, Gilpin AM, Hochberg MC. Effectiveness of acupuncture as adjunctive therapy in osteoarthritis of the knee: a randomized, controlled trial. Ann Intern Med 2004; 141:901-10.

Casuística: pacientes ambulatoriais.

Discussão:
Este foi o maior e mais rigoroso estudo realizado para demonstrar a eficácia da acupuntura no tratamento da osteoartrite. Os autores selecionaram 570 pacientes que apresentavam evidência clinica e radiológica de osteoartrite no joelho e que não utilizavam nenhum tipo de injeções intra-articular. Os pacientes foram divididos em três grupos distintos: (1) “acupuntura real” baseada na Medicina Tradicional Chinesa com base na teoria dos meridianos para tratar dor articular em joelho; (2) uma “falsa acupuntura” que mimetizava a técnica real, porém sem a inserção das agulhas (as agulhas eram fixadas com fita adesiva em pontos falsos sem realmente penetrarem a pele do paciente); e (3) um grupo controle que recebeu 62 horas de sessões explicativas/educacionais com especialistas em educação de pacientes, além de material didático. O tratamento foi realizado da seguinte forma, nas primeiras 8 semanas com duas sessões semanais e nas seguintes com uma sessão semanal até o término do estudo. Na 14ª semana, foi realizada uma graduação para dor seguindo uma escala da Universidade de Ontário ( Western Ontario and McMaster University Osteoarthritis Index), onde se identificou uma diminuição da média de dor inicial de 8.9 (máximo de 20 pontos) para 3.6 ( 40% de diminuição na média da dor) no grupo em que foi realizada a acupuntura, em comparação a um aumento de 2.7 no grupo da “falsa” acupuntura e a uma melhora de 1.5 no grupo educacional. Está mudança no grupo da acupuntura é estatisticamente significativa quando comparada aos outros dois grupos. Após esta analise inicial a graduação da dor diminuiu nos três grupos com o decorrer do estudo, sendo que o grupo 1 manteve sempre as mudanças mais significativas. O déficit funcional diminuiu de uma média de 32 pontos iniciais (máximo de 68 pontos) para 19 pontos no final do estudo, uma melhora de aproximadamente 40% o que foi estatisticamente superior aos outros dois grupos. O índice global dos pacientes em relação à patologia também apresentou melhora estatística significativa no grupo da acupuntura, superior aos demais grupos.

Supressão da acidez gástrica associada com o aumento do risco de pneumonia

Questão clinica
O uso de drogas supressoras da acidez aumenta o risco de pneumonia comunitária?

Ponto principal
O uso habitual da terapia de supressão da acidez gástrica, incluindo tanto os antagonistas dos receptores H2(ARH2) e os inibidores da bomba de prótons (IBP), está associado com um pequeno aumento do risco de pneumonia comunitária. Altas doses de IBP estão associadas com o aumento do risco. O risco é muito baixo e pacientes que fazem uso desta medicação podem ser igualmente bem monitorados com dose reduzida ou parando o tratamento por completo.

Referência
Laheij RJ, Sturkenboom MC, Hassing RJ, Dieleman J, Stricker BH, Jansen JB, Risk of community-acquired pneumonia and use of gastric acid-suppressive drugs. JAMA 2004; 292:1955-60.

Desenho do estudo: Caso-controle

Ambientação: Estudo populacional

Resumo
Drogas supressoras da acidez, incluindo ARH2 e IBP, podem aumentar o risco de colonização bacteriana do trato gastrointestinal por aumento do pH gástrico. Existem evidências de que a terapia de supressão ácida aumenta o risco de infecção em ambiente hospitalar, porém poucos estudos têm sido realizados em pacientes não hospitalizados. Os autores reuniram dados de um arquivo eletrônico comum de pacientes de aproximadamente 150 clínicos dos Países Baixos. Este arquivo contém as informações médicas completas de aproximadamente 500.000 pacientes e foi validado pela pesquisa farmacoepidemiológica. Pacientes com pneumonia comunitária foram pareados com dez pacientes controle selecionados randomicamente por sexo, idade, e data de admissão neste arquivo.A exposição à ARH2 e IBP também foi classificada por duração e quantidade do uso individual das drogas. As taxas de incidência de pneumonia em não usuários de drogas de supressão ácida e nos usuários foram respectivamente de 0,6 e 2,45 por 100 pessoas/ano. Pacientes que faziam uso contínuo de IBP tiveram maior propensão em desenvolver pneumonia do que aqueles que pararam o uso da droga. O número necessário para causar dano (NNH) = 449; intervalo de confiança 95%, 247-1111. Semelhantemente, usuários contínuos de ARH2 também tiveram maior propensão em desenvolver pneumonia, sendo o número necessário para causar dano de = 635; 270-5714. Para usuários contínuos de IBP, o risco de pneumonia aumentou proporcionalmente com o aumento da dosagem.

Comentários
Este Poem nos faz pensar, preferencialmente, na população geriátrica, com ênfase nos que se encontram em casas de repouso, ou em atendimento domiciliar. Os idosos, de modo geral, fazem uso de vários tipos de medicações e não é prática incomum do médico que cuida deles, associar uma medicação “para minimizar a agressão gástrica” que os medicamentos em uso podem provocar. A condição de que “mal não faz, e protege” não parece lógica à vista das orientações deste Poem. Antes de introduzir os “protetores gástricos” de modo indiscriminado, parece mais sensato guiar-se pelos sintomas do paciente, individualizando cada caso.

Redução de lipídios no diabetes tipo 2 é valiosa

Questão clínica
Qual o papel da redução dos lipídios do diabetes tipo 2?

Resumo
Essas diretrizes elaboradas pelo American College of Physicians recomendam a redução agressiva dos níveis elevados de lipídios em pacientes com diabetes tipo 2 que têm doença coronariana preexistente ou que estejam sob risco de doença cardíaca. Elas recomendam uso de doses pelo menos moderada de estatinas e refutam a monitoração rotineira da função hepática.

Nível de evidência
1a

Referência
Snow V, Aronson MD, Hornbake R, Mottur-Pilson C, Weiss KB.Lipid control in the management of type 2 diabetes melllitus: a clinical practice guideline from the American College of Physicians. Ann Intern Med 2004; 140:644-49. Vijan S, Hayward RA. Pharmacologic lipid-lowering therapy in type 2 diabetes mellitus: background paper for the American Colege of Physicians. Ann Intern Med 2004; 140:650-58.

Desenho de estudo: diretrizes de prática (guidelines)

Casuística: várias (diretrizes)

Discussão
Cerca de 80% dos pacientes com diabetes morrem por distúrbios macro-vasculares e o controle estrito dos níveis glicêmicos tem pouco ou nenhum efeito na diminuição dessas manifestações. Conseqüentemente, o abandono do tabagismo, o controle da pressão arterial e a diminuição dos níveis lipídicos são mais valiosos do que o controle da glicemia nesses pacientes. O American College of Physicians recomenda que todos os pacientes com diabetes tipo 2, doença coronariana conhecida e níveis elevados de lipídios sejam tratados com alguma estatina (número necessário para tratar por cinco anos para prevenir a mórbi-mortalidade cardiovascular = 14). Os pacientes com diabetes tipo 2 sem doença cardíaca mas com fatores de risco também deveriam receber um tratamento agressivo para a redução dos lipídios (prevenção primária, número necessário para tratar por 4,3 anos para prevenir a morbidade cardiovascular = 35). As diretrizes não recomendam nenhuma estatina preferencialmente e nem uma taxa-alvo para o LDL, apesar de recomendarem doses pelo menos "moderadas" de estatinas. Outra recomendação valiosa: as diretrizes recomendam contra a monitoração rotineira da função hepática, exceto em pacientes sintomáticos, com elevações de base ou que utilizem outras drogas as quais aumentem o risco de efeitos adversos.

Omeprazol 20 mg = 40 mg na dispepsia ácida em atenção primária

Questão clínica
40 mg de omeprazol são melhores do que 20 mg para o tratamento de pacientes de atenção primária com dispepsia?

Resumo
O omeprazol 20 mg é altamente efetivo para tratamento da dispepsia relacionada ao ácido. Não houve vantagem na administração de doses mais altas e a recidiva após o período inicial de tratamento (duas semanas) foi comum.

Nível de evidência
1b

Referência
Meineche-Schmidt V. Empiric treatment with high and standard dose of omeprazole in general practice: 2-week randomized placebo-controlled trial and 12-month follow-up of healthcare consumption. Am J Gastroenterol 2004; 99:1050-58.

Desenho de estudo: ensaio clínico randomizado controlado (duplo-cego)

Distribuição: ocultada

Casuística: ambulatorial (atenção primária)

Resumo
Uma estratégia comum no tratamento de pacientes com dispepsia e sem sintomas de alarme é prescrever um inibidor da bomba protônica. Esse estudo pragmático foi desenvolvido por uma rede dinamarquesa de pesquisa em atenção primária que envolveu 103 médicos e 829 pacientes. Adultos com queixa de dispepsia (que seus médicos interpretaram como relacionada ao ácido) e sem sintomas de alarme foram aleatoriamente distribuídos para tomar 40 ou 20 mg de omeprazol por dia ou então placebo. Os sintomas de alarme foram definidos como sangramento retal ou hematêmese, emagrecimento não intencional, vômitos, disfagia, icterícia ou outros sinais de qualquer doença séria. Os grupos foram inicialmente similares, com uma média de idade de 50 anos; 58% eram mulheres. A distribuição foi ocultada e os resultados foram avaliados cegamente, com análise por intenção de tratamento. Os pacientes foram tratados por duas semanas e as medicações foram então interrompidas. Durante o ano de observação seguinte, do qual 92% dos pacientes participaram, os autores mediram o tempo até a recidiva dos sintomas e o consumo de recursos. Os sintomas mais comuns em todos os grupos foram: dor epigástrica, regurgitação, queimação, empachamento e dor noturna. Os sintomas foram taxados como moderados por 63% dos pacientes e como graves por 15%. Ao final de duas semanas foi relatado um alívio satisfatório maior nos grupos de 20 e 40 mg do que no grupo do placebo (71%,69,6% e 43%, respectivamente) bem como alívio completo (66,4%, 63% e 34,9%). O número necessário para tratar foi entre 3 e 4 para ambos os resultados. Os resultados foram similares tanto para pacientes com H. Pylori positivo quanto negativo. A maioria dos pacientes dos três grupos teve uma recidiva dos sintomas durante o ano seguinte ao tratamento inicial.

Comentários

Deve ser notado que o Poem está centrado nos sintomas do paciente, em cenário de atenção primária, sem discutir-se patologias gástricas , confirmadas por exames complementares (endoscopia e outros). Assim situados, o recado é claro: quando se trata de sintomas, não há vantagem em começar com doses maiores de Omeprazol, sendo a dose de 20 mg. igualmente eficaz à de 40 para controlar os sintomas. É bom ter isto presente, como base científica, pois com alguma freqüência o médico que atua em atenção primária possui a tendência a estabelecer uma curiosa relação entre dose deste tipo de medicação e intensidade de sintomas (intensidade esta que, como todo sintoma, é subjetiva: depende do modo como o paciente relata o sintoma, da importância que lhe dá, da vivência do mesmo). Pode-se, com tranqüilidade e “com fé” administrar a dose menor de Omeprazol, por mais floridos que sejam os sintomas. Deve funcionar.

O uso regular de beta-bloqueadores reduz o uso de fraturas

Questão Clínica:
Os beta-bloqueadores reduzem o risco de fraturas?

Desenho do Estudo:
Caso-controle.

Casuística:
População geral.

Resumo:
O uso de beta-bloqueadores, tomados isoladamente ou em combinação com diuréticos tiazídicos, é associado a uma redução do risco de fraturas. Este benefício adicional sustenta o uso destes agentes no tratamento da hipertensão arterial, especialmente em pacientes de risco para o desenvolvimento de osteoporose.
Nível de evidência : 2b

Discussão:
Os beta-bloqueadores inibem o efeito catabólico do sistema nervoso simpático sobre o metabolismo ósseo e reduzem assim o risco de fratura. Os investigadores analisaram o banco de dados da “United Kingdom General Practice Research” para identificar 30 601 pacientes com idade entre 30 e 79 anos e história de fratura. Os pacientes do grupo controle em número de 120 819 eram indivíduos sem história de fratura, selecionados da população por randomização e agrupados de acordo com idade, sexo, serviço de atendimento e anos de história prévia no banco de dados. O banco de dados de prescrições por computador confirmou a exposição a beta-bloqueadores e tiazídicos ou diuréticos similares aos tiazídicos. Os dados foram ajustados em relação a fatores potenciais que pudessem interferir com os resultados, tais como: idade, sexo, tabagismo, índice de massa corporal, número de consultas e uso de outras medicações capazes de afetar o risco de fraturas. Comparados com os não usuários de beta-bloqueadores ou tiazídicos, os usuários habituais com 3 ou mais prescrições de beta-bloqueadores tiveram uma redução significativa do risco de fraturas (OR = 0.77; 95% CI, 0.72 – 0.83). Similarmente, usuários habituais de tiazídicos isoladamente e beta-bloqueadores e tiazídicos concomitantemente também tiveram uma redução do risco de fraturas. (OR = 0.80; 95% CI, 0.74 – 0.86 e OR = 0.71; 95% CI, 0.64 – 0.79, respectivamente).

Referência:
Schlienger RG, Kraenzlin ME, Jick SS, Meier CR. Use of β blockers and risk of fractures. JAMA 2004; 292: 1326-32.

Comentários:
Na atualidade, com o aumento da perspectiva de vida da população na maioria dos países, a incidência de doenças relacionadas ao envelhecimento vem aumentando e o número de pacientes com co-morbidades é cada vez mais significativo. Assim, é muito importante que o médico que atua em atenção primária aprenda a manejar as diversas doenças que acometem o seu paciente, abordando-o como um todo e não de forma fragmentada. Este POEM ilustra bem esta idéia, mostrando na prática como se pode utilizar os “efeitos colaterais benéficos” de um medicamento na prevenção ou tratamento de uma condição concomitante. Assim, aos benefícios já conhecidos no uso de diuréticos no tratamento da hipertensão arterial este novo benefício vem somar e aumentar as preferências quando o tratamento destina-se a população geriátrica. Do mesmo modo, o uso dos beta bloqueadores em população semelhante, que pode estar também indicado por co-existência de, por exemplo, insuficiência coronariana, fica também reforçado com este novo benefício.

Heparina de baixo peso molecular (HBPM) é igualmente eficaz no embolismo pulmonar (EP)

Questão clínica:
A heparina de baixo peso molecular (HBPM) é tão eficaz no embolismo pulmonar quanto a heparina de doses ajustáveis?

Resumo:
A HBPM é tão eficaz quanto a heparina não fracionada de doses ajustáveis no tratamento de embolismo pulmonar (EP) sintomático ou assintomático em pacientes com trombose venosa profunda (TVP). As taxas de sangramento foram semelhantes.

Nível de evidência:
1a

Referencia:
Quinlan DJ, McQuillan A, Eikelboom JW. Low-molecular-weight heparin compared with intravenous unfractionated heparin for treatment of pulmonary embolism. Ann Intern Med 2004; 140:175-183.

Desenho de estudo:
Meta-análise (amostras controladas randomizadas)

Casuística:
Variada (meta-análise)

Discussão:
Apesra da HBPM ser usada de forma comum no tratamento da trobose venosa profunda (TVP), alguns médicos se questionam se ela apresenta a mesma eficácia no embolismo pulmonar (EP). Esses pesquisadores realiazarm essa meta-análise que identificou 12 trabalhos, que envolveram um total de 1951 pacientes, através de pesquisa nos bancos de dados do MEDLINE, EMBASE, te da Cochrane, procedimentos de verificação, e contato individual com os pesquisadores responsáveis e as indústrias farmaceuticas. Dois pesquisadores avaliaram individualmente os estudos para determinar sua validade para inclusão e retirada de dados. Eles avaliaram os trabalhos para ver se sua validade, presença de randomização e distribuição não revelada, além de um seguimento mínimo de 90% dos pacientes em todos eles. Houve uma homogeneidade quanto aos resultados encontrados e não houve evidência de viés em suas publicações. Os estudos compararam uso de doses pré estabelecidas de HBPM administradas por via subcutânea com doses ajustáveis da heparina não fracionada administrada via endovenosa em pacientes com embolismo pulmonar (EP) sintomático os assintomático associados a presença de TVP sintomática. A mortalidade decorrente de qualquer fator foi semelhante a dos pacientes tratados com heparina apesra do número de mortes Ter sido menor (1.2% contra 1.4%), o que é bom para os pacientes porém é difícil para os pesquisadores verificarem se essa diferença realmente existiu. As taxas de tromboembolismo venoso (EP ou TVP) sintomático no final do tratamento foram estatisticamente semelhantes entre os 2 grupos 1.4% contra 2.4%. Da mesma forma, não foi encontrada diferença nas taxas de tromboembolismo venoso em pacientes com EP sintomático ou assintomático. As taxas de hemorragia (maiores e menores) foram semelhantes nos dois tipos de tratamento. Não foram encontradas evidências de que a HBPM seja melhor do que outras formas em termos de eficácia ou satisfação.

Períodos curtos de tratamento com corticoesteróides são eficazes para sepse

Questão clínica
O tratamento prolongado com baixas doses de corticoesteróides podem reduzir a mortalidade decorrente de sepse severa ou choque séptico?

Resumo
Apesar do uso de altas doses de corticóides serem ineficazes para o tratamento da sepse grave ou do choque séptico, menos de 300 mg de hidrocortizona administradas por pelo menos 5 dias levam a redução da mortalidade precoce e tardia. (LOE = 1a-)

Nível de Evidência:
1a (revisão sistemática de múltiplos estudos randomizados)

Referência:
Annane D, Bellissant E, Gollaert PE, et al. Corticosteroids for severe sepsis and septic shock: a systematic review and meta-analysis. BMJ, doi:10.1136/bmj.38181.48222.55 (published 2 August 2004).
Desenho de Estudo: Meta-analise

Casuística:
Pacientes internados (apenas UTI)

Discussão:
Meta análises anteriores mostraram que altas doses de corticoesteróides administrados por curtos intervalos de tempo não oferecem benefícios a pacientes com sepse severa ou choque séptico (Crit Care Med 1995; 23:1294-303). Essa meta análise revisou a questão e também analisou a função de tratamentos com baixas doses de corticoesteróides por longos intervalos de tempo. Nessa análise bem feita, os autores pesquisaram potenciais estudos em alguns bancos de dados, divididos em duplas eles determinaram a elegibilidade de cada estudo. Quatro revisores extraíram independentemente os dados, contatando os autores em busca de dados que julgassem necessários e não estavam presentes nos estudos. Eles identificaram 16 estudos randomizados ou quase-randomizados que avaliaram um total de 2063 pacientes. A maioria dos estudos era duplo-cego e apresentava distribuição adequadamente não revelada.
A terapia de altas doses por curtos intervalos de tempo, definida como mais de 300 mg de hidrocortizona por menos de 5 dias, não surtiu efeito nas taxas de mortalidade com 28 dias. Contudo, nos 5 estudos que envolveram terapias com baixas doses de corticóides (300 mg ou menos) por intervalos longos, todos levaram a uma redução da mortalidade em aproximadamente 20% dos pacientes tratados ( risco relativo = 0.8; 95% CI, 0.67 - 0.95). Uma morte foi evitada para cada 9 pacientes que foram tratados com baixas doses de corticóides por períodos prolongados sem nenhum tratamento adicional (número necessário para tratar [NNT] = 8.8; 95% CI, 5.4 - 35.7). As taxas de mortalidade nas unidades de terapia intensiva também foram menores (NNT = 9.1; 95% CI, 5.5- 54.6). O tratamento com corticóides não aumentou o risco de sangramento gastrointestinal, infecções conjuntas e hiperglicemia.

Comentários:

O uso de doses baixas e continuas de Hidrocortisona, como conduta a ser adotada em pacientes internados na UTI com quadros infecciosos graves, supõe uma mudança de orientação, e uma perspectiva de melhorar o tratamento de pacientes com prognóstico grave. Tudo faz pensar que vale a pena incorporar esta prática junto com as demais medidas convencionais, visto o índice de impacto alto (1 para cada 9 tratados).

Não se recomenda screening de rotina para doenças cardíacas

Questão Clinica:
Deve-se utilizar tecnologias específicas em screening a fim de se identificar doenças do coração em pacientes assintomáticos?

Casuística:
variado (guideline).

Desenho do estudo:
guideline prático.

Resumo:
A American Task Force de serviços de prevenção não recomenda screening de rotina em adultos com baixo risco de doenças do coração através de eletrocardiograma (ECG), teste de esforço, ou tomografia computadorizada (TC) devido ao seu dano (muitos testes de pacientes com resultado falso-positivo) superar seus benefícios. Nível de evidência : 2b.

Discussão:

Pode o screening para uma doença ser prejudicial mesmo que o teste por si só seja inocente ou até benigno? Existem atualmente muitos riscos associados com o screening. Tal conceito pode ser difícil de aceitar visto que, no final das contas, uma pessoa na qual a doença é encontrada "justifica" todos os exames feitos em muitos sem a doença. O problema com o screening não diz respeito ao que realmente tem a doença (é claro!), mas sim a pacientes que, apresentando teste positivo, não tem a doença. (= resultado falso positivo) Estes pacientes freqüentemente são submetidos a outros testes para afastar a possibilidade da doença, podem receber tratamento desnecessário e até podem ser identificados como "falsos doentes" provocando um desgaste psicológico e financeiro.
Neste caso do screening para doença do coração, testes como ECG de base, teste de esforço ou TC são pobres em distinguir pacientes com doença daqueles que não a tem. Em pacientes assintomáticos, mudanças no ECG estão presentes em menos de 10% dos pacientes com doenças do coração. O valor preditivo positivo do teste de esforço na população geral, sem outro comemorativo epidemiológico que nos guie varia de 6%- 48%, o que significa que, dependendo da população à qual se aplica o screening indiscriminado, pode resultar que até 94% dos pacientes com testes positivos não tenham risco para um evento cardiovascular. Não existem dados na avaliação da TC em pacientes assintomáticos (ainda bem!) Com estas informações a Força Tarefa conclui que os riscos de pedir estes exames superam os benefícios em pacientes de baixo risco.

Comentário:
A cultura de se realizar screening entre os pacientes é muito forte. Deve-se entender que screening, por definição, é rastreamento da doença na população em geral. Se pensamos em pacientes com certo nível de risco, o screening deixa de sê-lo para converter-se em investigação complementar.

É comum os pacientes procurarem o médico exclusivamente para fazer exames de check-up, sem apresentar qualquer sintoma. Nesse contexto, as preocupações referentes a problemas cardíacos são grandes, afinal as doenças cardiovasculares são muito prevalentes no nosso meio, e o paciente não fica satisfeito se não for pedido um exame, pelo menos um ECG, no final da consulta. No entanto, este POEM nos alerta sobre os cuidados que devemos ter quando solicitamos exames, devemos ter critérios clínicos bem estruturados, pois poderemos mais prejudicar do que ajudar os pacientes.

Referencia
US Preventive Services Task Force. Screening for coronary heart disease: Recommendation statement. Ann Intern Med 2004;140:

Questão Clinica:
As luvas estéreis oferecem maior proteção contra infecções de pele quando comparadas com luvas não estéreis e limpas no reparo de lacerações não complicadas?

Casuística:
Departamento de Emergência.

Desenho do estudo:
Estudo randomizado (cego - simples)

Resumo:
A taxa de infecção em pacientes nos quais ocorre um reparo de lacerações não complicadas e análoga e sem diferença significativa, quando utilizadas luvas estéreis ou luvas simples e limpas. Nível de evidencia: 1b

Discussão :
Os investigadores envolveram 816 pacientes presentes no departamento de emergência de três hospitais com lacerações limpas, não originadas de mordida e que, pelo aspecto, não requeriam antibiótico para o tratamento.
Os pacientes foram randomizados para serem tratados com luvas de látex esterilizadas ou luvas também de látex, mas não esterilizada.Os médicos envolvidos sabiam em que grupo os pacientes (estéril x não estéril) estavam alocados. Já os paciente não sabiam se estavam sendo tratados com luvas estéreis ou não. Convem apontar que o fato dos médicos conhecerem que tipo de luva estavam usando pode criar um viés no estudo: sempre se coloca maior cuidado, mesmo inconscientemente, quando se sabe que a luva não é estéril
O seguimento foi feito por um outro médico que não sabia se o paciente tinha sido tratado utilizando-se luva estéril ou não. 98% dos paciente foram acompanhados até o final do estudo. Infecção ocorreu em 6,1% dos pacientes tratados com luvas estéreis e 4,4% dos pacientes tratados com luvas não estéreis, que resulta numa diferença não significativa.

Referencia:

Perelman VS, Grancis GJ, Rutledge T, et al. Sterile versus nonsterile gloves for repair of uncomplicated lacerations in the emergency department: a randomized controlled trial. Ann Emerg Med 2004; 43:362-70.