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Warfarina é superior a terapia anti-plaquetária no tratamento para fibrilação atrial

Questão clínica
Qual o benefício que a warfarina oferece em relação à terapia anti-agregante para pacientes portadores de fibrilação atrial não-valvar?

Resumo
O tratamento com a warfarina é mais efetivo do que a terapia anti-agregante na prevenção de acidentes vasculares cerebrais (AVC's) e no aumento da sobrevida de pacientes com fibrilação atrial. A diferença entre esses dois tratamentos é maior para os pacientes que já tiveram um AVC ou ataque isquêmico transitório (AIT). Estima-se que um acidente vascular seja prevenido para cada 40 pacientes (sem AVC ou AIT anteriores) tratados com warfarina em vez de placebo, ou para cada 14 pacientes que têm um episódio prévio. Um acidente é prevenido para cada 81 pacientes com episódio prévios tratados com warfarina em vez de anti-agregante (prevenção primária) e para um em cada 24 pacientes que tenham tido episódio anterior.

Nível de evidência: 1 a

Referência
Hart RG, Pearce LA, Aguilar MI. Meta-analysis: Antithrombotic therapy to prevent stroke in patients who have nonvalvular atrial fibrillation. Ann Intern Med 2007;146:857-867.

Desenho de estudo: meta análise (de ensaios randomizados controlados)

Apoio financeiro: auto financiado ou sem financiamento

Casuística: variada (meta análise)

Discussão
Pesquisas continuam a encontrar as melhores abordagens para a prevenção de acidentes vasculares cerebrais em pacientes portadores de fibrilação atrial não valvar. Este estudo é uma atualização de uma meta análise previamente realizada pelos autores: 13 estudos randomizados que envolveram mais de 18.000 pacientes foram conduzidos desde 1999, incluindo quatro ensaio que estão em andamento ou não foram publicados. Os estudos foram encontrados pela pesquisa em 2 bases de dados, pelo contato com pesquisadores e pela pesquisa nas listas de referência dos estudos identificados. Essa nova meta análise encolheu 209 estudo com um total de 28. 044 pacientes que compararam as terapias anticoagulante e anti-plaquetária entre si ou com placebo. Os resultados dos estudos não foram homogêneos e os pesquisadores utilizaram um modelo de efeitos aleatórios para manejar melhor a heterogeneidade. Entre os pacientes que receberam placebo, a taxa de acidentes isquêmicos foi 13% por ano para os pacientes que tinham um AVC ou AIT anterior e 4,1% por ano para aqueles que não tinham tido um evento anterior. A maioria dos pacientes dos estudos não havia sofrido acidente anterior. Quando comparada com a terapia anti-plaquetária isolada, a warfarina reduziu os AVC's em 37%, inclusive quando comparada à combinação de aspirina e clopidogrel. Em termos absolutos, a taxa de AVC's foi 0,7% menor por ano com a warfarina do que com a aspirina para os pacientes sem um acidente anterior e 7% menor em pacientes com um AVC ou AIT prévio. O risco de hemorragia intracraniana foi maior com a warfarina, apesar de o aumento ser pequeno: apenas 0,2% por ano. A mortalidade geral foi 9% menor com a warfarina do que com o tratamento anti-agregante (diferença absoluta entre taxas = 0,5% por ano).

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