Presidente de WONCA : El todo es más que la suma de sus partes


El todo es más que la suma de sus partes

English

El todo es más que la suma de sus partes. Algunas verdades es necesario repetirlas, a menudo usando un lenguaje diferente, hasta que las comprendemos mejor. En una reciente reunión para planificar un taller para médicos de familia en múltiples comorbilidades me acordé de ello. Convocada por el Diálogo sobre la Diabetes y la Depresión (DDD), el profesor Jan de Maeseneer fue el anfitrión de la reunión de planificación en la Universidad de Gante. El DDD es un trabajo multidisciplinar iniciado en 2007 para mejorar la atención y los resultados de los pacientes con diabetes y depresión. WONCA fue miembro fundador de la DDD. La DDD tiene previsto ofrecer una serie de talleres sobre la diabetes y la depresión para los especialistas en diabetes, médicos de familia y los trabajadores de atención primaria, enfermeras y trabajadores de salud mental en todo el mundo.

Nuestra tarea en la sesión de planificación era desarrollar el marco general y los objetivos de un taller para médicos de familia. Éramos una docena de expertos de 6 países. Representábamos a la salud mental, la diabetes, la medicina familiar, la medicina interna, la enfermería, la psiquiatría y la medicina psicosomática. Se revisó la experiencia de los primeros talleres sobre la diabetes y la depresión que DDD había realizado con enfermería en África durante el último año. Observamos que enfermería prefería pequeños grupos de discusión que se centraban en las cuestiones locales.

Animados por el éxito de los talleres de enfermería, nos entusiasmamos pensando en ser pioneros de un nuevo tipo de pensamiento. Queríamos resolver el problema de la atención fragmentada para quienes tuvieran morbilidades múltiples. Empezaríamos tejiendo una serie de condiciones en un único taller, que sería pertinente y centrado en los alumnos. Teníamos la visión de un futuro en el que múltiples disciplinas aportarían su experiencia colectiva en conjunto para abordar con mayor eficacia las necesidades integrales del paciente. Nos imaginamos que nuestros talleres estimularían conocimientos interdisciplinarios y la cooperación, para prestar un mejor servicio al paciente. Luego, la realidad se impuso.

Cuando entramos en los detalles de exactamente lo que el taller debería cumplir, se hizo evidente que estábamos hablando idiomas diferentes. Nuestros conflictos parecían centrarse en torno a dos preguntas clave: ¿Quién debe hacer qué en el cuidado de las personas con diabetes y la depresión u otras morbilidades múltiples? ¿Qué se debe hacer para proporcionar la mejor atención a las personas con diabetes y la depresión u otras morbilidades múltiples?

Parecía irónico que estas preguntas básicas pudieran dar lugar a opiniones divergentes. ¿Cómo podía ocurrir tal desacuerdo fundamental entre profesionales brillantes, reflexivos y bien intencionados? Mi experiencia en más de 3 docenas de grupos de expertos internacionales y nacionales y comités de recomendaciones me ha enseñado que tales conflictos surgen con cada directriz. Mis 30 años de experiencia práctica han confirmado que tales desacuerdos ocurren todos los días en la práctica. Lo que sigue son mis reflexiones sobre la manera de resolver estas divergencias importantes.

¿Quién debe hacer ante lo que se debe hacer?

Cada uno de nosotros ve el mundo a través de su lente profesional. Pasamos muchos años absorbiendo el lenguaje y la cultura de nuestras respectivas disciplinas. Por tanto, es comprensible que los que venimos de una profesión determinada desarrollemos un sentido uniforme de lo que se supone que son nuestros papeles y de lo que deben ser en nuestros diferentes sistemas de prestación de salud. Así pues, con todas las recomendaciones que escribimos y con todos los cursos que enseñamos, intentamos reforzar la versión idealizada del papel que creemos que nuestra profesión debe desempeñar en el cuidado de la salud. Sin embargo, nuestros roles reales en el sistema de salud no fluyen directamente de nuestros propios puntos de vista y preferencias. Son el resultado de la combinación única de recursos, las necesidades de la población, de otras profesiones, de las políticas y de otras fuerzas que participan y dan forma a cada sistema de salud.

Un ejemplo es el papel decreciente de los cirujanos cardiotorácicos en el cuidado de la enfermedad arterial coronaria (CAD). En los primeros tiempos de las terapias intervencionistas para la CAD, cuando la cirugía de bypass de revascularización coronaria con injerto fue el tratamiento invasivo primario, los cirujanos dominaban los debates sobre la terapia CAD. La tecnología punta de la angioplastia y los stents cambiaron esto, y los cardiólogos se convirtieron en la fuerza dominante en el tratamiento de la CAD. La influencia cada vez menor de los cirujanos en el manejo de la CAD provocó reducciones en el número y el potencial económico de las personas que elegían la cirugía cardiotorácica como profesión. Sin embargo, ese no es el final de la historia, ya que los cirujanos respondieron al paisaje cambiante y competitivo con sus propias innovaciones, como la cirugía mínimamente invasiva.1

Encontramos propuestas para limitar o modificar nuestros roles como amenaza a nuestra identidad profesional y nuestro sustento. Una parte sustancial del tiempo de reunión para grupos multidisciplinares consiste en enseñar el uno al otro lo que su grupo en realidad hace, podría hacer, y debería hacer en la prestación de servicios de salud. Por lo tanto, debemos esperar que los diversos grupos de profesionales le dediquen gran parte de su tiempo a escribir recomendaciones y a desarrollar cursos en una lucha de poder por la primacía.

Si volvemos a la ciencia como árbitro imparcial para resolver estas disputas profesionales, nos encontraremos muy decepcionados. La ciencia sobre lo que debe hacerse para cada paciente individual es muy escasa, casi escandalosamente insuficiente. La ciencia sobre “quién debe hacer qué” es prácticamente inexistente. Desde el punto de vista del paciente o del observador objetivo, estas luchas de poder profesionales parecen científicamente injustificadas y profesionalmente egoístas. Al final, las necesidades del paciente y de la población se cubren mejor al llegar a un acuerdo sobre lo que debe hacerse. Después de llegar a un acuerdo sobre lo que debe hacerse, “quién debe hacerlo”, se decide a menudo con menos polémica.

¿Qué se debe hacer, y quién decide?

Decidir lo que se debe hacer puede ser muy difícil. A nivel poblacional, nuestros estudios más influyentes producen resultados que son precisos y duraderos en menos de la mitad del tiempo2. A nivel de cada paciente, es aún peor. A menos que el paciente esté inscrito actualmente en un estudio, nunca podremos estar seguros de que la demografía poblacional del estudio, el escenario y los hallazgos sean relevantes para ese paciente en particular.

Aún más inquietante es el reto de llegar a un acuerdo sobre los resultados que se ven por el paciente como lo más importante. Por ejemplo, mientras que la muerte se supone que es un resultado no deseado, es preferido por muchos como resultado, al de un accidente cerebral vascular gravemente incapacitante3. Especialmente desconcertante es el hecho de que las decisiones sobre el valor de los distintos resultados son a menudo abandonados por los que se especializan en una enfermedad particular. Su expertez en una condición particular se supone que confieren competencia en los valores y preferencias de las personas con esa enfermedad, y esto es a menudo erróneo.

Uno podría fácilmente argumentar que la relación permanente y la ampliación de sus conocimientos sobre un determinado paciente sitúan al médico de familia en una posición mejor para conocer los valores del paciente y su contexto. Con demasiada frecuencia, cuando se trata de equilibrar los puntos de vista contrapuestos de un enfoque segmentado de una enfermedad y un enfoque integral del paciente, la visión más atomizada prevalece. Esto se debe a que la perspectiva más estrecha, probablemente proporciona una mayor ilusión de precisión (por ejemplo, obtener la hemoglobina A1c por debajo del 7% para el 80% de las personas con diabetes), comparado con los objetivos menos numéricos de atención integral (por ejemplo, que los deseos de las personas se respeten para que sus vidas no tengan que girar en torno a una situación médica).

Sumativa contra sustitutiva o integradora

Una vez que se toman las decisiones en cuanto a lo que debe hacerse y quién debe hacerlo, queda la tarea práctica de recomendar cómo implementar mejor las decisiones. Tradicionalmente, estas recomendaciones son sumatorias y no sustitutivas o integradoras. En otras palabras, al considerar las recomendaciones sobre buenas prácticas para personas con diabetes y depresión, los comités de expertos, normalmente, añaden las recomendaciones actuales para la diabetes a las de la depresión. Esto a menudo da como resultado una lista increíblemente larga de tareas que cumplir en atención primaria, y que pueden no reflejar los valores del paciente e incluso, entrar en conflicto unos con otros (por ejemplo, el tratamiento de diabéticos con depresión severa utilizan los más novedosos antidepresivos atípicos, que pueden, a su vez, empeorar el control de la glucosa).

Conclusiones

Los esfuerzos más exitosos para capacitar a los médicos de familia en múltiples comorbilidades deberán tener en cuenta varios factores. Sobre lo que se actúa, inevitablemente será un reflejo de los sesgos profesionales y circunstancias locales. La ciencia a menudo tiene carencias cuando se trata de la atención a un paciente individual. Se debe prestar especial atención al desarrollo de las recomendaciones clínicas que son integradoras y no sumatorias.

Nuestro grupo de planificación fue capaz de llegar a una serie de decisiones. El taller de médicos de familia se celebrará en Gante, en octubre de 2013. Su objetivo principal será mejorar la atención y los resultados de los pacientes con varias condiciones, como la diabetes y la depresión. El taller promoverá un paso desde la orientación a la enfermedad hacia la orientación a la atención. Gran parte del taller consistirá en la discusión entre los participantes y los pacientes invitados, en lugar de conferencias a cargo de expertos con estrechez de miras. Las sesiones de grupos pequeños capacitarán a los participantes sobre cómo empoderar a los pacientes para tomar mejores decisiones y desarrollar habilidades en el establecimiento de objetivos y la toma de decisiones compartida. Basándose en el éxito del taller inicial, el plan es llevar a cabo una serie de talleres similares en todo el mundo durante 2014 y posteriormente.

He aprendido varias lecciones importantes durante la sesión de planificación. Aprendí que necesitamos un nuevo paradigma en lo que respecta al cuidado de las personas con comorbilidades múltiples. Tenemos que pensar más acerca de las metas y menos acerca de la enfermedad. Necesitamos desarrollar mejores habilidades para ayudar a las personas a identificar y lograr sus objetivos. A medida que nuestros pensamientos cambien, nuestro lenguaje cambiará. Vamos a pasar del lenguaje de la enfermedad, tales como la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE), al lenguaje de los objetivos y funciones, como la Clasificación Internacional de Función (ICF). También he vuelto a aprender una verdad perdurable: que el todo es mayor que la suma de sus partes.

Profesor Rich Roberts

Presidente de la Organización Mundial de Médicos de Familia

Traducción: Eva Tudela, Spanish Society of Family and Community Medicine (semFYC) Director

Fuentes bibliográficas:
1. Mathiesen DJ. Is it an opportune time to be interested in cardiothoracic surgery? http://aats.org/TSR/Cardiothoracic-Surgeon/Interested-in-cardiothoracic-surgery.cgi
2. Ioannidis JPA. Contradicted and initially stronger effects in highly cited clinical research.
JAMA. 2005;294(2):218-228. doi:10.1001/jama.294.2.21.
3. Solomon NA, Glick HA, Russo CJ, Lee J, Schulman KA. Patient preferences for stroke outcomes. Stroke 1994 Sep;25(9):1721-5.